Ascites při roztroušené skleróze − kazuistika

Anamnéza a vstupní diagnostika

43letá žena vyhledala lékaře pro silnou ostrou bolest v podbřišku, která začala bezprostředně po močení. Měla nauzeu a zvracela, nápadně často močila a cítila urgence. Anamnesticky byla přítomná neléčená roztroušená skleróza a pravostranná ovarektomie pro rupturu ovariální cysty.

Břicho bylo na pohmat měkké, v niveau, s palpační citlivostí v dolních kvadrantech, ale bez peritoneálního dráždění, rigidity nebo bolestivosti po uvolnění tlaku. Bylo provedeno nativní CT vyšetření (pacientka byla alergická na jód), které ukázalo přítomnost ascitu. Nemocná udávala, že jí byl ascites diagnostikován již před rokem, když měla podobné příznaky. Ultrazvukové vyšetření pánve odhalilo pouze malou levostrannou paraovariální cystu, močový měchýř měl normální vzhled.

Následovalo konzilium gynekologa, který pojal podezření na prasklou hemoragickou cystu a doporučil konzervativní léčbu. Vyšetření k vyloučení pyelonefritidy bylo negativní. U pacientky se mezitím rozvinulo akutní selhání ledvin s retencí moči, které se v močovém měchýři nashromáždilo 584 ml. Katetrizací však bylo odvedeno pouze 250 ml.

Selhání konzervativní léčby

V následujících dnech si pacientka začala stěžovat na bolest v epigastriu se zhoršující se nauzeou, hematemezí a dyspnoí. Skiagram hrudníku prokázal oboustranný fluidothorax a atelektázu. Konzultující gastroenterolog navrhoval provedení ezofagogastroduodenoskopie, ale vyšetření bylo zrušeno pro rychlé zhoršování stavu s progresivní distenzí břicha, obleněnou peristaltikou, zhoršujícím se selháním ledvin a metabolickou acidózou.

Další CT vyšetření břicha a pánve ukázalo výrazné zvětšení ascitu a novou abnormalitu močového měchýře, která pravděpodobně představovala divertikl, ale nemohla být vyloučena ani ruptura stěny nebo ruptura divertiklu močového měchýře.

Byla provedena punkce břišní dutiny, která odvedla 4,5 l bledě žluté tekutiny. Vzhledem k nízké koncentraci celkové bílkoviny a glukózy lékaři pojali podezření na sekundární bakteriální peritonitidu a na rupturu vývodného systému močového vzhledem k vysoké hladině kreatininu v punktátu. Po punkci poklesla sérová hladina kreatininu z 309,4 na 54 μmol/l.

Dále byl proveden cystogram, který ukázal únik kontrastní látky následkem ruptury močového měchýře. Za jeho příčinu autoři považují obstrukci způsobenou neurogenním močových měchýřem při neléčené roztroušené skleróze.

Druhý pokus?

Urolog doporučil konzervativní léčbu zavedením Folleyova katétru na 14 dní, aby bylo možné zhojení ruptury. Tato léčba však také selhala, pacientka měla opět silnější bolesti břicha a ileus, takže byla provedena cystoskopická diverkulektomie a sutura močového měchýře se zavedením drénu.

Po operaci se pacientčin stav markantně zlepšil. Drén byl odstraněn podle plánu a po 2 týdnech po operaci byla pacientka propuštěna do domácího ošetřování.

(pez)

Zdroj: Shah R., Ramakrishnan M., Ahmed B. et al. Perforated bladder as a cause of abdominal ascites in a patient presenting with acute onset abdominal pain. Cureus. 2017; 9 (5): e1241, doi: 10.7759/cureus.1241.

Navštivte také stránky www.ereska-aktivne.cz.