5 věcí, na které je třeba pomyslet před odesláním pacienta k vyloučení sekundární hypertenze

Skutečná rezistence, nebo jen pseudo-?

Hypertenzi můžeme označit za rezistentní, jestliže pacientův krevní tlak nedosahuje požadovaných hodnot ani při farmakoterapii optimálními dávkami tří antihypertenziv včetně diuretika. S přízviskem „rezistentní“ bychom však měli od počátku zacházet opatrně a přisoudit ho pacientovi jen tehdy, když bezpečně vyloučíme možné příčiny tzv. pseudorezistence. Na co je třeba se zaměřit?

1. Správnost léčby

Pacienti se zdánlivě rezistentní hypertenzí mnohdy nemají předepsány optimální dávky antihypertenziv, tj. dávky plné nebo nejvyšší tolerované. Nejčastěji jsou nedostatečně titrována diuretika. U pacientů bez renální insuficience bychom měli volit hydrochlorothiazid v dávce 25 mg/den nebo indapamid v dávce 1,5 mg/den. Při eGFR < 30 ml/min používáme kličkové diuretikum, obvykle 40 mg furosemidu. 

Potřebná dávka diuretik souvisí i s adherencí k dietní léčbě – čím více sodíku pacient přijímá, tím více tekutin retinuje a tím vyšší dávku diuretik potřebuje. Proto by měla být pacientovi opakovaně důsledně připomínána, resp. vysvětlována rovněž důležitost režimových opatření.

2. Compliance pacienta

Více či méně chybné užívání léků se týká až 50 % pacientů s pseudorezistentní hypertenzí. Bohužel je v praxi obtížně kvantifikovatelné, neboť jedinou spolehlivou metodou je vyšetření hladin léků v krvi nebo moči, které není vždy rutinně dostupné. Pravděpodobnost dobré adherence můžeme zvýšit předepisováním léků s delším trváním účinku a upřednostněním fixních kombinací − obojí sníží počet denně užívaných pilulek.

3. Správnost měření

K nadhodnocení výsledků měření tlaku dochází zejména u pacientů s větším obvodem paží. Aby bylo měření validní, nafukovatelná kapsa v manžetě musí obkružovat alespoň 2/3 obvodu paže. Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučuje pro rutinní měření manžety s délkou nafukovatelné kapsy 23 cm, u obézních či svalnatých jedinců pak 33−36 cm. Další častou příčinou falešně vyšších hodnot tlaku krve bývá „hypertenze bílého pláště“, na kterou nás kromě záznamu z 24hodinového ambulantního monitorování nebo hodnot z domácího měření mohou upozornit například i pacientem hlášené symptomy hypotenze po užívaných lécích.

4. Příjem soli

Vliv příjmu sodíku ve stravě na krevní tlak je vysoce individuální záležitostí. Jeho hypertenzní efekt je více patrný u starších jedinců a u pacientů s renální insuficiencí, roli hraje také genetická predispozice (výrazná odpověď např. u černochů). Kromě hypervolémie při retenci tekutin přispívá nadbytek soli k hypertenzi též dalšími cestami − vede např. k endotelové dysfunkci, arteriální tuhosti nebo aktivaci sympatiku a systému RAAS.

Hypervolémie může, ale rozhodně nemusí být doprovázena i dalšími klinickými známkami, jako jsou edémy dolních končetin nebo plicní městnání. Příjem sodíku lze nejlépe kvantifikovat ze sběru moči zhodnocením natriurézy za 24 hodin. Dlouhodobé udržení příjmu soli v doporučovaném pásmu, tj. < 5 g denně, bývá velmi obtížné, obecně však platí, že čím vyšší je pacientův příjem soli, tím více bude profitovat z jeho alespoň částečného snížení.

5. Toxické vlivy a lékové interakce

Řada léků může potenciálně snižovat účinnost antihypertenzní léčby, nebo dokonce zvyšovat krevní tlak. Z nejčastěji využívaných jde o hormonální kontraceptiva a další léky s obsahem pohlavních hormonů, glukokortikody, cyklosporin, některá antidepresiva, nesteroidní antirevmatika, některá antimigrenika či antimykotikum ketokonazol. Při odběru anamnézy nesmíme zapomínat ani na možnou roli abúzu alkoholu, kokainu, amfetaminů a dalších drog aktivujících sympatikus. U sportovců mohou být příčinou hypertenze anabolické steroidy či erytropoetin. Pátrat je třeba i po specifických stravovacích zvyklostech; krevní tlak zvyšuje například též extrakt z lékořice a dalších bylin.

Hledat příčinu se vyplatí

Vyloučíme-li u pacienta všechny tyto možné příčiny, a nekontrolovaný krevní tlak přesto trvá, jde o rezistentní hypertenzi. Její příčina může být zjistitelná a někdy i řešitelná – například primární hyperaldosteronismus, chronické onemocnění ledvin nebo stenóza renální tepny. Tehdy hovoříme o sekundární hypertenzi, která je v tomto kontextu velmi častá – stojí za 20–50 % případů (oproti 5 % v běžné hypertenzní populaci). Její možné příčiny by proto měly být vyšetřeny.

Rezistentní esenciální hypertenze

Nepotvrdí-li se ani podezření na sekundární hypertenzi, pravděpodobně se jedná o skutečnou rezistentní esenciální hypertenzi. V její léčbě je možné, respektive dokonce doporučené nasadit pacientovi spironolakton. Užívá se dávka 25–50 mg spironolaktonu 1× denně. V případě kontraindikace či intolerance spironolaktonu má být předepsán betablokátor, alfablokátor nebo centrální antihypertenzivum.

(luko)

Zdroj: Lorthioir A., Belmihoub I., Fouassier D. et al. HTA essentielle résistante : place de la spironolactone. [Spironolactone in resistant essential hypertension]. Presse Med 2019 Aug 28, pii: S0755-4982(19)30339-2, doi: 10.1016/j.lpm.2019.07.027.