S MUDr. Miroslavem Nečasem, Ph.D., nad závěry čerstvého konsenzu panelu expertů k praxi biologické léčby psoriázy

Do jaké míry je tento konsenzus důležitý pro českou dermatologii? Jsou jeho závěry v souladu s aktuálními doporučeními pro léčbu psoriázy i vašimi zkušenostmi z reálné praxe?

Psoriáza je chronické zánětlivé onemocnění postihující nejen kůži, ale často i klouby. Může být také spojena s řadou závažných komorbidit. Bimekizumab představuje první monoklonální protilátku namířenou nejen proti interleukinu 17A, ale rovněž proti IL-17F, což výrazným způsobem zvyšuje účinnost tohoto biologika.

Konsenzus panelu odborníků shrnuje dosavadní poznatky o tomto přípravku a přináší doporučení pro jeho použití v kontextu stávajících terapeutických možností těžké psoriázy. Aktuální doporučení, respektive léčebné cíle zahrnují dosažení skóre PASI 90−100 (tedy úplné nebo téměř úplné vyhojení psoriázy), dále absolutního PASI ≤ 2 a skóre DLQI (což je ukazatel kvality života) < 2. Těchto cílů jsme schopni při použití bimekizumabu v drtivé většině případů dosáhnout a potvrzují to i naše zkušenosti z reálné praxe.

Pro která doporučení daného konsenzu platí síla důkazů třídy A?

Týká se to tvrzení, že stále existují nenaplněné potřeby v léčbě psoriázy, dále toho, že bimekizumab je vysoce účinný v léčbě středně těžké a těžké psoriázy a v head-to-head studiích je účinnější a rychleji působící než secukinumab, adalimumab či ustekinumab. Účinnost bimekizumabu je dlouhodobá, neklesá s dobou léčby. I po jejím vysazení nebo přerušení jeho efekt přetrvává (medián do relapsu psoriázy činí asi 32 týdnů). Bezpečnostní profil bimekizumabu je podobný ostatním biologikům s výjimkou výskytu orofaryngeální kandidózy. Je účinný v léčbě všech forem psoriatické artritidy. Optimální dávkování je 320 mg každé 4 týdny až do týdne 16 a poté každých 8 týdnů; v indikovaných případech lze pokračovat v dávkování každé 4 týdny i po týdnu 16. Bimekizumab může být použit jako 1. linie léčby středně těžké až těžké psoriázy s psoriatickou artritidou i bez ní.

Jak je to s nenaplněnými potřebami léčby psoriázy? Co v tomto ohledu přináší bimekizumab, respektive cílení na interleukiny 17A a 17F?

Přestože v dnešní době máme poměrně široké možnosti léčby těžké psoriázy, zejména co se týká biologické léčby, stále jsou zde rezervy. Jednak jde o dostupnost – ne všichni pacienti indikovaní k biologické léčbě se k ní skutečně dostanou, případně se k ní dostávají pozdě. Dále biologika po určité době mohou ztratit svůj efekt nebo se vyskytnou komplikace, eventuálně pacient léčbu netoleruje. V tomto ohledu přináší bimekizumab nespornou výhodu v tom, že bývá účinný i po selhání několika předchozích biologik, a to rovněž u pacientů obézních, polymorbidních či jinak komplikovaných.

Jak již bylo řečeno, bimekizumab prokázal v léčbě psoriázy vysokou účinnost. Potvrzuje se ve vaší praxi dosahování vysokého skóre PASI, tedy 90–100?

V léčbě psoriázy má skutečně jedinečné výsledky: Ve studiích dosahuje PASI 100 asi 70 % pacientů a PASI 90 kolem 90 % pacientů. To jsou hodnoty, jakými se žádné jiné biologikum určené k terapii psoriázy pochlubit nemůže. Mohu to potvrdit i z vlastní zkušenosti – všichni moji pacienti, většinou již po selhání několika předchozích biologik, zareagovali na léčbu bimekizumabem velmi rychle a přesvědčivě.  

Bimekizumab byl srovnáván s dalšími cílenými léky. Jak si vůči nim stojí, ať už jde o cílení na IL-17, IL-23 či IL-12/23... A jsou k dispozici nebo na obzoru nějaké další podobně účinné molekuly?

Při přímém srovnání v rámci head-to-head studií se ukázalo, že bimekizumab je účinnější a rychleji působící než secukinumab (inhibitor IL-17), adalimumab (anti-TNF-α) či ustekinumab (blokátor IL-12/23). Co se týká inhibitorů IL-23, i tam je na základě metaanalýz bimekizumab o něco účinnější. V oblasti nových látek inhibitor IL-23 mirikizumab nenabídl větší účinnost v léčbě psoriázy než ostatní biologika z této skupiny, a proto bude směřován spíše do gastroenterologických indikací.

Výzkum se nyní soustřeďuje zejména na takzvané malé molekuly, například inhibitory tyrosinkináz (TYK), jako je deukravacitinib (selektivní inhibitor TYK2), který již získal schválení k léčbě středně těžké až těžké psoriázy u dospělých, nebo na inhibitory receptorů pro kyselinu retinovou (RORγt). Tyto receptory fungují jako transkripční faktory nezbytné pro vývoj a správnou funkci T_H17 lymfocytů.

Jaká dávka bimekizumabu se osvědčila nejlépe a jaká jsou data k dlouhodobému podávání?

Ve studiích fáze II se ukázalo, že v období 12 týdnů pacienti užívající 320 mg bimekizumabu každé 4 týdny vykázali nejvyšší klinické odpovědi (PASI 90 nebo IGA 0−1) ve srovnání s jinými dávkovacími schématy. V klinických studiích fáze III bylo pacientům podáváno 320 mg bimekizumabu každé 4 týdny po dobu 16 týdnů a poté každé 4 týdny nebo každých 8 týdnů po dobu 56 týdnů. Více pacientů na dávce à 8 týdnů dosáhlo PASI 90 (91,0 vs. 86,8 %) i PASI 100 (83,0 vs. 70,8 %) ve srovnání s těmi na dávce à 4 týdny. Dlouhodobá studie hodnotící výsledky více než 3 let terapie ukázala, že dávka 320 mg každé 4 týdny po dobu 16 týdnů a poté každých 8 týdnů měla trvalou dobrou léčebnou odezvu a byla v souladu s výsledky pro všechny pacienty léčené bimekizumabem.

U nemocných s psoriázou a psoriatickou artritidou vhodné dávkování bimekizumabu ještě není definitivně stanoveno, ale data ze studií ukazují, že optimální je podávání po 4 týdnech.

Daří se v praxi zvládat kandidové infekce, jež patří mezi nejčastější nežádoucí účinky léčby bimekizumabem? A mají NÚ tendenci při dlouhodobějším podávání spíše mizet, nebo se naopak zhoršují?

Ze sdružených dat z klinických studií s bimekizumabem vyplývá, že léčivo bylo velmi dobře snášeno, nicméně byl zaznamenán zvýšený výskyt orální kandidózy lehkého až středního stupně. Frekvence výskytu kandidózy se pohybovala ve studiích fáze II a III v rozmezí od 4 do 13,4 %. Četnost výskytu přitom klesala s délkou terapie bimekizumabem. Nejčastěji se jednalo pouze o 1 epizodu výskytu kandidózy. Mezi našimi pacienty jsme zaznamenali 1 případ orální kandidózy, a to přibližně po 2 měsících podávání bimekizumabu. Jednalo se o lehkou formu, která po přeléčení celkovými antimykotiky ustoupila a při pokračování léčby bimekizumabem se zatím nevrátila (pacient je nyní na bimekizumabu půl roku).  

Kdy a komu bimekizumab podat a u koho být naopak opatrný? Zajímají mě zejména pacienti s komorbiditami…

Léčba bimekizumabem je vhodná zejména u těch, kteří mají velký rozsah a tíži psoriázy, a také tam, kde z nejrůznějších důvodů potřebujeme rychlý efekt léčby. Dále u nemocných, kteří již dostávali biologickou léčbu, ovšem ztratila svou účinnost (a to i několik různých biologik, včetně léčiv ze stejné skupiny, tedy anti-IL-17), taktéž u obézních osob nebo u pacientů s postižením obtížně léčitelných partií, jakými jsou kštice, dlaňoplosková lokalizace či nehty. Opatrnost je určitě na místě u nemocných s aktivním střevním onemocněním typu IBD a dále u jedinců imunosuprimovaných nebo s recidivujícími závažnými infekcemi.

Jak na základě výše uvedeného personalizujete léčbu psoriázy? Do jaké míry můžete zohlednit přání a očekávání konkrétního nemocného? 

Při volbě léčby pro daného pacienta je vždy nutno rozhodnout, zda je pro něj biologická léčba vhodná, a také, zda splňuje podmínky pro její nasazení (i s ohledem na úhradová kritéria zdravotních pojišťoven). Při výběru konkrétního biologika potom hrají roli vlastnosti daného léčiva, například mechanismus jeho působení, účinnost, rychlost nástupu účinku, udržení efektu z dlouhodobého hlediska, respektive případná ztráta efektu včetně potenciální imunogenicity. A v neposlední řadě je to samozřejmě bezpečnost léčby, tedy potenciální nežádoucí účinky daného přípravku. Z hlediska pacienta zohledňujeme typ a lokalizaci psoriázy (včetně postižení obtížně léčitelných lokalizací) a dále přítomné komorbidity včetně vyšší hmotnosti. Přihlížíme samozřejmě i k preferencím samotného pacienta a celkovému ovlivnění kvality jeho života zvažovanou léčbou, i když to není ani hlavním, ani jediným kritériem při volbě terapie.

Shrňme si prosím na závěr, jaká je současná úroveň kvality života pacientů léčených bimekizumabem...

K hodnocení kvality života pacientů s dermatologickými onemocněními používáme nejčastěji dotazník DLQI, po jehož vyplnění dostaneme skóre od 0 do 30, kdy hodnota 30 je nejhorší kvalita života a skóre 0 znamená nulový negativní vliv onemocnění na kvalitu života konkrétního pacienta. Ve studiích s bimekizumabem bylo dosaženo DLQI 0−1, tedy nulového nebo minimálního negativního vlivu psoriázy na kvalitu života, zhruba u 80 % nemocných již v 8. týdnu léčby a posléze tento podíl dále narůstal až k hodnotám okolo 90 %. Z toho vyplývá, že léčba bimekizumabem výrazným způsobem zvyšuje kvalitu života pacientů s psoriázou léčených tímto přípravkem.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz