Management obezity v menopauze

Obezita u menopauzálních žen

Během menopauzy se mění složení těla, dochází k nárůstu tukové tkáně, zejména v oblasti břicha, a úbytku svalové hmoty. U žen s nadváhou či obezitou bylo pozorováno vyšší riziko komplikací menopauzy. Rozhodnutí, zda u nich nasadit substituční hormonální léčbu, tak může být svízelné. Komplexnost metabolických procesů, jež regulují tělesnou hmotnost, navíc po zhubnutí ztěžuje udržení váhového úbytku, a to i při změně stravovacích návyků a cvičení.

Multidisciplinární management obezity je u těchto pacientek nezbytný. Klíčová je role praktického lékaře a gynekologa, kteří jsou v tomto případě často primárními poskytovateli zdravotní péče, a mohou tak ženě nejlépe pomoci dosáhnout optimální hmotnosti. Pokud to vyžaduje klinický stav pacientky, měla by jí být nabídnuta konzultace s nutričním terapeutem, obezitologem, psychologem, endokrinologem či bariatrickým chirurgem.

Ke specialistovi by měla být pacientka odeslána v případě:

• selhání předchozí farmakoterapie obezity (< 5% pokles hmotnosti během prvních 12 týdnů);
• hypogonadismu;
• naplnění kritérií pro bariatrickou chirurgii: BMI ≥ 40kg/m² nebo BMI > 35 kg/m² + komplikace související s obezitou;
• suspektní sekundární obezity (např. Cushingův syndrom),

Doporučená vyšetření

Mezinárodní expertní skupina nedávno v časopisu Climacteric publikovala doporučení pro management obezity u žen v perimenopauze a po menopauze. Ve svém algoritmu navrhují provést u každé ženy s nadváhou či obezitou v klimakteriu sérii základních vyšetření (viz obr. 1).

Obr. 1  Doporučený postup vyšetření pro obezitu v menopauze

Léčba obezity

Základem terapie je behaviorální intervence vedoucí ke změně životního stylu, která by měla vždy brát v úvahu potřeby konkrétní pacientky. Vzhledem k tomu, že menopauza je spojená s úbytkem svalové hmoty, je nezbytné zajistit vyšší příjem proteinů ve výživě. Co se týká fyzické aktivity, nejlépe se jeví kombinace aerobního a silového cvičení, která napomáhá dosažení optimální hmotnosti, podílu tělesného tuku a obvodu pasu, zvyšuje fyzickou sílu a výkonnost, objem svalové a kostní hmoty a snižuje sarkopenii, osteopenii a hladinu zánětlivých markerů.

Farmakoterapie

Hormonální léčba

Hormonální léčba užívaná pro zvládnutí příznaků menopauzy může modulovat aktivitu tukové tkáně a podporovat lipolýzu a oxidaci mastných kyselin, čímž pomáhá snižovat akumulaci tuku. Také zlepšuje citlivost k inzulinu i metabolické funkce.

Nehormonální farmakologická intervence může cílit na homeostatickou a hedonickou regulaci příjmu potravy, což vede buď ke sníženému příjmu energie, nebo ke snížení chuti k jídlu. Pro management obezity je v současnosti k dispozici 5 nehormonálních léčiv s různým mechanismem účinku.

Inkretinová mimetika

Agonisté receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1RA; liraglutid, semaglutid) se vážou na receptory na povrchu buněk řady tkání. Snižují příjem potravy svým působením na zpomalení vyprazdňování žaludku a zvýšení pocitu sytosti. Vedou k poklesu tělesné hmotnosti, množství tukové tkáně snižují více u žen než u mužů, rovněž snižují systolický krevní tlak, hladinu triglyceridů, glykovaného hemoglobinu a C-reaktivního proteinu. Mají preventivní kardiovaskulární účinky a působí proti sarkopenii. Tirzepatid je duální agonista receptorů pro GLP-1 a GIP (tj. inzulinotropní polypeptid závislý na glukóze). Zlepšuje kompenzaci glykémie a navozuje pokles tělesné hmotnosti, u obézních žen až o 20 %. Zlepšuje také lipidový profil a inzulinovou senzitivitu.

Podle citovaného doporučení představují GLP-1RA zlatý standard léčby obezity u pacientek s BMI ≥ 30 (nebo ≥ 27, pokud je přítomná ≥ 1 komorbidita spojená s obezitou). Jestliže je medikace účinná a dobře tolerovaná, měla by být podávána až do dosažení stanovené cílové hmotnosti. Pokud se pacientce nepodaří dosáhnout snížení hmotnosti o ≥ 5 % během prvních 12 týdnů léčby, měla by být terapie vysazena.

Další možnosti

V případě intolerance, neúčinnosti nebo kontraindikace GLP-1RA lze zvážit léčiva s jiným mechanismem účinku. Orlistat je reverzibilní inhibitor žaludeční a pankreatické lipázy, jehož užívání snižuje vstřebávání tuků z potravy přibližně o třetinu. Kombinace antagonisty opioidních receptorů (ORA) naltrexonu s inhibitorem zpětného vychytávání noradrenalinu a dopaminu (NDRI) bupropionem vykazuje synergický efekt na energetickou rovnováhu. Ačkoliv se tato kombinace jeví při snižování hmotnosti jako účinná, bezpečnostní profil není příliš příznivý (mezi možné nežádoucí účinky patří mj. zvýšení krevního tlaku i tepové frekvence a bolesti hlavy).

Obr. 2  Algoritmus farmakoterapie

Bariatrická chirurgie

Různé přístupy metabolické chirurgie by měly být vyhrazeny pro ženy s těžkou obezitou (BMI ≥ 40) či souvisejícími komplikacemi (těžko zvladatelný diabetes mellitus 2. typu nebo další závažné komorbidity). Kromě úbytku hmotnosti bariatrická operace také příznivě ovlivňuje metabolický profil a snižuje riziko nádorových onemocnění spojených s obezitou.

Závěr

Efektivní management obezity u žen v klimakteriu by měl být komplexní a zahrnovat úpravu výživy, pravidelnou fyzickou aktivitu a behaviorální terapii. V indikovaných případech lze zvážit farmakoterapii či chirurgickou intervenci. Pro dlouhodobě úspěšnou léčbu obezity je nutný personalizovaný přístup, který zohledňuje specifické potřeby menopauzálních žen.

(este)

Zdroj: Palacios S., Chedraui P., Sanchez-Borrego R. et al. Management of obesity in menopause. Climacteric 2024 Aug; 27 (4): 357–363, doi: 10.1080/13697137.2024.2374760.