Strategie substituční léčby sekundárních imunodeficitů imunoglobuliny – kazuistická sdělení

doc. MUDr. Pavlína Králíčková, Ph.D.
Ústav klinické imunologie a alergologie LF UK a FN Hradec Králové 

 Úvod

Sekundární protilátkové imunodeficience představují stavy spojené s kvantitativním a/nebo kvalitativním nedostatkem protilátek vyvolané známou, druhotnou příčinou – nejčastěji na základě chronického onemocnění nebo iatrogenně. Klinické projevy mohou být různě závažné, od klinicky němých až po výskyt závažných, zejména bakteriálních infekcí.

Základní úlohou imunologa je vyšetřit závažnost přítomného imunodeficitu a posoudit intenzitu klinické manifestace. Ve všech případech by měla být vyvinuta maximální snaha o kompenzaci základního onemocnění, které imunodeficit vyvolalo. Nesmíme zapomínat ani na běžné okolnosti, které manifestaci imunodeficitu akcentují (nerozpoznané alergické onemocnění, reflexní choroba jícnu, kouření, dekompenzovaný diabetes, fokální infekce a další).

Základními léčebnými nástroji jsou: preventivní vakcinace (zejména pneumokoková vakcína a pravidelné očkování proti sezónní chřipce) a dlouhodobá antibiotická profylaxe. Teprve při jejich selhání a při splnění dalších podmínek je možné přistoupit k substituční léčbě imunoglobuliny.

Následující tři kazuistická sdělení se snaží zmapovat klinická rozhodování ošetřujícího lékaře při indikaci substituční léčby.

Kazuistika 1 – chronická lymfocytová leukémie

70letá žena léčená pro chronickou lymfocytovou leukémii (CLL) byla doporučena pro recidivující sinusitidy, kultivačně opakovaně prokázán Streptococcus pneumoniae. Z anamnestických dat vyplynulo, že diagnóza CLL byla stanovena v 54 letech a v 61 letech byla kvůli progresi onemocnění zahájena léčba rituximabem v monoterapii pro další komplikující okolnosti. Bylo dosaženo remise. Za 6 měsíců však došlo k nárůstu nemocnosti. V laboratorních vyšetření byla zjištěna významná hypogamaglobulinémie IgG 1,64 g/l (referenční rozmezí 7,3–19,5), IgA 0,13 g/l (0,8–4,8), IgM 0,04 g/l (0,4–3,0), nízká hodnota specifických protilátek proti pneumokokovému kapsulárnímu antigenu 10,58 mg/l (20–200) a tetanickému toxoidu 0,24 IU/ml (nutnost přeočkování 1 dávkou).

Závěr: Sekundární hypogamaglobulinémie při CLL, symptomatická.

Další průběh: Následně provedené očkování vakcínou Pneumo23 (Sanofi Pasteur) nevedlo k vzestupu protilátek. Při antibiotické profylaxi nedošlo ke snížení počtu sinusitid, naopak klinický stav zkomplikovala protrahovaná bronchitida. Pacientka byla indikovaná k zahájení substituční léčby imunoglobuliny v dávce 200 mg/kg/měsíc hyaluronidázou facilitovaným podkožním podáváním v domácím režimu.

Kazuistika 2 – nefrotický syndrom

66letá nemocná léčená pro fokálně segmentální glomerulosklerózu v kombinaci s diabetickou nefropatií byla doporučena pro těžkou hypogamaglobulinémii. V době vyšetření základní onemocnění nereagovalo na nasazenou léčbu (pulzy kortikoidů, cyklosporin A) a ztráty bílkovin představovaly 10 g/24 hod. Klinicky si stěžovala na opakující se infekce horních cest dýchacích bez nutnosti podání antibiotické léčby. Laboratorně IgG 2,3 g/l, IgA 1,03 g/l, IgM 0,66 g/l, specifické protilátky v referenčních rozmezích, celkový počet B lymfocytů i podíl paměťových B lymfocytů v normě.

Závěr: Sekundární hypogamaglobulinémie ztrátové etiologie se zachovanou specifickou protilátkovou odpovědí a současně bez navýšení závažných infekcí. Substituční léčba imunoglobuliny proto nebyla indikovaná.

Další průběh: Byla vyvinuta maximální snaha o kompenzaci diabetu, učiněno alergologické vyšetření k vyloučení atopického terénu i vylučována reflexní choroba jícnu. Stav se samovolně stabilizoval.

Pro progresi základního onemocnění však byla následně indikována léčba rituximabem. Za 6 měsíců od jejího zahájení došlo k rozvoji 2 epizod sinusitid s nutností antibiotické léčby. Bohužel ani tato terapie nebyla efektivní. Byly opět nasazeny p. o. kortikoidy a nemocná byla zařazena na čekací listinu k transplantaci ledvin.

Laboratorně došlo k dalšímu poklesu sérových koncentrací imunoglobulinů (IgG 1,3 g/l, IgA 0,53 g/l, IgM 0,37 g/l), i nadále s normální specifickou protilátkovou odpovědí. Nefrolog nedoporučil dlouhodobou antibiotickou profylaxi. S ohledem na problematičnost efektivity substituční léčby imunoglobuliny při vysokých denních ztrátách bílkovin do moči a současný nárůst nemocnosti byla jako alternativa zvolena podpůrná, nízká dávka imunoglobulinů v dávce 1 g podkožně v intervalu 1 týdne. Nemocnost poklesla a pacientka se cítila významně lépe.

Kazuistika 3 – konstriktivní perikarditida

35letý muž byl doporučen pro náhodný nález hypogamaglobulinémie. Klinicky v minulosti neprodělal žádnou závažnější infekci. V době vyšetření byl pro konstriktivní perikarditidu zařazen do transplantačního programu. Laboratorně byla zjištěna izolovaná nízká sérová koncentrace IgG (1,86 g/l), hodnoty IgA a IgM byly v normě. Při vyšetření buněčné imunity byla zaznamenána lymfopenie s dominantním snížením CD3⁺ T lymfocytů 0,37 × 10⁹/l (0,7–2,1), nízký celkový protein 48,1 g/l (64–83) i sérový albumin 28,2 g/l (35–52).

Závěr: Klinicky asymptomatická sekundární hypogamaglobulinémie způsobená ztrátami střevními lymfangiektáziemi sekundárního původu. Substituční léčba imunoglobuliny nebyla indikovaná.

Další průběh: Nemocný prodělal transplantaci srdce s normalizací tlakových poměru v cévním řečišti. Laboratorně došlo k praktické normalizaci veškerých patologických hodnot. I nadále trvala nízká nemocnost.