Primární a sekundární imunodeficience, přehled a klasifikace

Novinky se týkají již základních definic a rozdělení imunodeficiencí. Po dlouhou dobu jsme pracovali s relativně jasným pohledem na imunodeficience definované jako monogenní onemocnění nebo onemocnění se zatím neznámou podstatou, která jsme dělili do kategorií vrozené či získané imunity a zároveň do kategorií humorální a buněčné imunity. Přestože všechny jednotky z těchto dříve popsaných kategorií stále platí, ukazuje se, že pole imunodeficiencí je daleko složitější a vyžaduje novější přístup. Postupně se opouští základní, bazální, výše uvedené dělení a nově se uplatňuje dělení na 8 kategorií, uvedených v tabulce 1. Spíše než úplná korekce původního pohledu odráží toto nové dělení vzrůstající složitost a nutnost přiřazení dalších, nově objevených kategorií nemocí.

Týká se to hlavně celé kapitoly autoinflamatorních stavů, což jsou poruchy regulační, zasahující do imunitního systému a vedoucí k různým projevům zánětlivého postižení orgánů a tkání či systémovým projevům zánětu. Dále se nově rozlišují podle detailní molekulární etiologie poruchy rezistence k infekcím a poruchy vrozené imunity, které se lokalizují hlavně na rozhraní mezi infekčními činiteli a první linií imunitního systému, zodpovědného hlavně za rozpoznání patogenů a iniciaci imunitní odpovědi. Nově jsou také zařazeny syndromy, které jsou provázeny poruchami imunitních funkcí, jejichž seznam se také stále rozrůstá.

Narůstající komplexnost představuje výzvu pro obor a vede ke snahám nějakým způsobem pojmout celou problematiku. Zcela recentní aktualizace tradičního pojednání o klasifikaci primárních imunodeficiencí (1) řeší problematiku zásadním způsobem a zavádí nový název „inborn errors of immunity“, „vrozené poruchy imunity“, namísto klasického pojmenování primární imunodeficience. Tato změna byla vynucena celkovým pohledem na skupiny nemocí, z nichž některé nejsou čistě poruchou ve smyslu minus, tedy deficiencí. Naopak, nově se ukazuje, že k dysregulaci imunitního systému může dojít i na podkladě aktivačních mutací, které jsou nazývány „gain of function“ a vedou k aktivaci dané molekuly, dráhy či funkce a následně k výrazným poruchám regulace imunitní odpovědi.

Uvedené skutečnosti taktéž zohledňují do té doby překvapivý fakt, že některé imunodeficience jsou ve zvýšené míře provázeny autoimunitními komplikacemi. Znalost přesné podstaty patologických stavů vede také ke zcela novým přístupům k terapii. V případě klasických imunodeficiencí nadále zůstává dominantní substituce chybějících složek, hlavně imunoglobulinů, nebo transplantace hematopoetických buněk kostní dřeně u nejzávažnějších poruch buněčné imunity. Nově se ale rozšiřuje spektrum terapeutických přístupů, v případě „gain of function“ mutací o látky inhibující funkci aktivovanou takovou mutací, imunosupresiva či cílené inhibitory. Paradoxně tak v některých definovaných případech můžeme léčit onemocnění z kategorie primárních imunodeficiencí imunosupresivní terapií.

Další velkou kapitolou, která se nyní otvírá v tématu imunodeficiencí, je celá nová oblast sekundárních imunodeficiencí. Klasicky patří mezi sekundární imunodeficience všechny stavy zasahující imunitní systém a vedoucí k jeho poruše, jako jsou ztráty protilátek při některých onemocněních ledvin, gastrointestinálního traktu či po operacích, popáleninách a z dalších příčin, dále poruchy orgánů imunitního systému, poruchy způsobené infekčními činiteli, na prvním místě s HIV, poruchy provázející chronická a nádorová onemocnění a další příčiny. Nově ale, i v souvislosti s komplexními onemocněními uvedenými výše, se objevují sekundární imunodeficience po léčbě imunosupresivy.

Výrazným příkladem je léčba zasahující B-lymfocytární řadu monoklonálními protilátkami namířenými proti antigenům B lymfocytů, hlavně CD20. Tato terapie vede u řady pacientů k sekundárním hypogamaglobulinémiím, vyžadujícím sledování a substituční imunoglobulinovou terapii. Postupně narůstající důležitost této problematiky proměnila pole imunodeficiencí a postupně si vynutila změny indikací imunoglobulinové terapie, které nově zahrnují i popsané stavy imunodeficiencí sekundárních.

Všechny uvedené změny, vnímání primárních imunodeficiencí jako širší problematiku nazývanou vrozené poruchy imunity, nový charakter některých imunodeficiencí vedoucí ne k přímé poruše, ale spíše k dysregulaci imunitních funkcí a dále nárůst sekundárních imunodeficiencí mění celou koncepci péče v oboru i u nás. V současné době fungují stránky www.imunodeficience.cz, kde se snažíme na novinky v oboru upozorňovat. Další informace lze najít také v referencích a odkazech uvedených v článku.

Tab. 1 – Klasifikace primárních imunodeficiencí

1. Kombinované B a T imunodeficience
2. Ostatní dobře definované syndromy
3. Protilátkové deficience
4. Poruchy regulace imunity
5. Fagocytární deficience
6. Poruchy rezistence k infekcím, poruchy vrozené imunity
7. Autoinflamatorní syndromy
8. Deficity komplementu

Prof. MUDr. Anna Šedivá, DSc.
Ústav imunologie 2. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole, Praha

Reference:

1. Picard C., Bobby Gaspar H., Al-Herz W., Bousfiha A., Casanova J. L., Chatila T., Crow Y. J., Cunningham-Rundles C., Etzioni A., Franco J. L., Holland S. M., Klein C., Morio T., Ochs H. D., Oksenhendler E., Puck J., Tang M. L. K., Tangye S. G., Torgerson T. R., Sullivan K. E. International Union of Immunological Societies: 2017 Primary ImmunodeficiencyDiseases Committee Report on Inborn Errors of Immunity. J Clin Immunol. 2018 Jan; 38 (1): 96–128
2. Šedivá A. Nové poznatky a pokroky v oblasti primárních imunodeficiencí. Postgraduální medicína. 2015, 17 (3): 294–303 

Další informace naleznete na webových stránkách o primární imunodeficienci, které můžete doporučit svým pacientům.