PBC aktuálně: Léčba kyselinou obeticholovou a zohlednění nových poznatků v guidelines

Etiopatogeneze onemocnění

PBC je chronické progresivní cholestatické onemocnění, které může vést až k selhání jater. Klíčový význam pro ovlivnění prognózy má včasná a účinná terapie. Při PBC imunitní systém napadá a poškozuje žlučovody, dochází k jejich zánětu a cholestáze, tvorbě toxických žlučových kyselin, chronická cholestáza pak vede k fibróze, cirhóze a selhání jater. S rizikem transplantace a úmrtí korelují hladiny alkalické fosfatázy (ALP) a bilirubinu, které tedy mají prognostický význam.

Odborné pokyny pro diagnostiku a léčbu PBC obsažené v guidelines Evropské asociace pro studium jater (EASL) z roku 2017 byly přeneseny do českých národních doporučeních vydaných v roce 2018 [2]. V letošním roce došlo k aktualizaci českých doporučených postupů o nejnovější poznatky [3]. V loňském roce byla aktualizována také americká doporučení [4].

Jediná možnost 2. linie léčby

PBC postihuje převážně ženy a její vývoj má dva možné scénáře. Mírný průběh je obvyklejší u starších žen, které odpoví na léčbu kyselinou ursodeoxycholovou (UDCA). U mladých žen a mužů s nedostatečnou odpovědí na UDCA a přítomností únavy a/nebo pruritu již v době diagnózy dochází k rychlé progresi onemocnění.

Základ terapie tvoří UDCA − v dávce 13–15 mg na 1 kg tělesné hmotnosti je doporučována jako léčba 1. linie [1]. Nicméně 25–50 % pacientů v 1. linii terapie nedosahuje adekvátní odpovědi a část jich UDCA netoleruje. V těchto případech je indikované používání kyseliny obeticholové (OCA), a to jako léčby vázané na centra (hrazena v režimu S). OCA je dosud jedinou schválenou možností 2. linie. U pacientů s nedostatečnou odpovědí na UDCA se k ní OCA přidává do kombinace, při netoleranci UDCA se OCA podává v monoterapii. Terapie OCA je indikovaná po splnění úhradových podmínek.

OCA má komplexní mechanismus účinku − selektivně a silně se váže na nukleární farnesoidní receptory X (FXR) v játrech. FXR je považován za klíčový regulátor dráhy žlučových kyselin, jeho aktivací dochází ke snížení syntézy žlučových kyselin de novo a ke zvýšení transportu žlučových kyselin z hepatocytů. Léčba OCA potlačuje zánět a fibrózu a zároveň omezuje velikost cirkulujícího poolu žlučových kyselin [5]. Nejedná se však o léčbu kauzální, nelze od ní tedy očekávat vyléčení pacientů.

Výsledky porovnání s velkými soubory v reálné praxi

Bezpečnost a účinnost OCA byla prokázána v randomizované dvojitě zaslepené studii POISE a jejím otevřeném prodloužení (POISE OLE) [6]. V září 2022 byla publikována analýza porovnávající výsledky 209 účastníků studie POISE užívajících OCA se srovnatelnými kohortami pacientů z reálné klinické praxe, kteří OCA nedostávali, konkrétně 1381 pacienty z databáze Global PBC Study Group (17 center v Evropě a Severní Americe) a 2135 nemocnými z britské databáze UK-PBC. Potvrdilo se, že pacienti užívající OCA mají významně delší dobu přežití bez nutnosti transplantace jater než externí kontroly bez této terapie (úmrtí nebo transplantace jater během 6letého sledování: poměr rizik [HR] 0,29–0,30) [7].

Pozor při dekompenzované jaterní cirhóze

V doporučeních Americké asociace pro studium onemocnění jater (AASLD) vydaných v loňském roce je již zohledněn fakt, že recentní údaje dokládají prospěch léčby u nemocných s pokročilým kompenzovaným jaterním onemocněním, zatímco v případě projevů dekompenzace výrazně stoupají rizika plynoucí z léčby. Z tohoto důvodu i na základě hlášení amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) vydala AASLD v roce 2021 nové doporučení, a sice nepodávat OCA nemocným s aktuálně nebo dříve přítomnou dekompenzovanou jaterní cirhózou (jaterní encefalopatie, koagulopatie, klinické projevy portální hypertenze) – zde tedy OCA není indikovaná [4]. Zohlednění uvedených poznatků je rovněž součástí již zmíněných aktualizovaných odborných pokynů České hepatologické společnosti ČLS JEP z roku 2022 [3].

První zkušenosti z CKTCH

Pracoviště přednášející je jedním z center, kde lze OCA podávat. Dr. Husová se proto podělila i o zkušenosti z vlastní klinické praxe: 

Kyselinou obeticholovou bylo v CKTCH dosud léčeno 18 pacientek, jejich průměrný věk činil 59 let (40–77), OCA byla podávána v dávce 5 mg denně. Terapie podléhá přísným podmínkám úhradové vyhlášky. Ty mimo jiné zahrnují, že účinnost musí být přehodnocena po 3, 6, 12 měsících léčby a dále každých 6 měsíců, přičemž terapie je ukončena při splnění jedné z následujících podmínek:

1. Po 3 měsících nebyl zjištěn pokles o > 10 % výchozí sérové aktivity ALP.
2. Ve 12. měsíci při nepřerušovaném podávání OCA (a dále každých následujících 6 měsíců) je sérová hladina ALP > 1,67× horní hranice normy a/nebo sérová koncentrace celkového bilirubinu vyšší než horní hranice normy.
3. Kdykoli v průběhu léčby se objeví závažné nežádoucí účinky.

Po 3 měsících podávání proto bylo podávání OCA ukončeno u 6 pacientek, které nedosáhly poklesu hladiny ALP o 10 %, 2 následně podstoupily transplantaci jater. Ze zbývajících 12 žen pokračovalo v léčbě po 12 měsících 7 pacientek – 5 nesplnilo podmínku poklesu hodnoty ALP pod 1,67násobek normy.

Na datech pacientek pokračujících v terapii dr. Husová ukázala, že v 18. měsíci byla u 5 z nich zjištěna stabilizace elasticity jater, u dalších 2 bylo zaznamenáno zlepšení. Hodnoty ALP oproti výchozím u všech 7 žen významně poklesly. U pacientek, které musely léčbu ukončit kvůli podmínkám úhrady, se v datech získaných po půl roce bez užívání OCA ukázalo zhoršení elasticity (u 2 žen), případně zůstala stejná. Přednášející ovšem doplnila, že u všech došlo po zahájení terapie OCA k výraznému poklesu koncentrace ALP; po půlroce bez léčby byl zjištěn vzestup, většinou zatím nikoliv až na výchozí hodnoty [9].

Na závěr přednášející vyslovila důležitý apel: „Pokud máte v ordinaci pacientky, u nichž je i přes podávání UDCA hladina ALP > 3 µkat/l, neváhejte a pošlete nám je do centra, abychom jim mohli včas poskytnout léčbu 2. linie a nedošlo u nich k progresi onemocnění.“

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

Zdroje:
1. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: The diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. J Hepatol 2017; 67 (1): 145–172, doi: 10.1016/j.jhep.2017.03.022. 
2. Fejfar T., Vaňásek T., Hůlek P. a kol. Primární biliární cholangitida – doporučený postup České hepatologické společnosti ČLS JEP pro diagnostiku a léčbu. Gastroenterologie a hepatologie 2018; 72 (2): 109–118.
3. Brůha R., Fejfar T., Fraňková S. a kol. Primární biliární cholangitida (PBC) – aktualizace doporučeného postupu České hepatologické společnosti ČLS JEP pro diagnostiku a léčbu (2022). Gastroenterologie a hepatologie 2022; 76 (2): 143–144.
4. Lindor K. D., Bowlus C. L., Boyer J. et al. Primary biliary cholangitis: 2021 practice guidance update from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2022; 75 (4): 1012–1013, doi: 10.1002/hep.32117.
5. SPC Ocaliva. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/ocaliva-epar-product-information_cs.pdf
6. Trauner M., Nevens F., Shiffman M. L. et al. Long-term efficacy and safety of obeticholic acid for patients with primary biliary cholangitis: 3-year results of an international open-label extension study. Lancet Gastroenterol Hepatol 2019; 4 (6): 445–453, doi: 10.1016/S2468-1253(19)30094-9.
7. Murillo Perez C. F., Fisher H., Hiu S. et al. Greater transplant-free survival in patients receiving obeticholic acid for primary biliary cholangitis in a clinical trial setting compared to real-world external controls. Gastroenterology 2022 Sep 20: S0016-5085(22)01060-5, doi: 10.1053/j.gastro.2022.08.054. 
8. Ocaliva, informace o základní úhradě (ke dni 10. 10. 2022). Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0219167&tab=prices
9. Husová L. 2. linie léčby PBC. XXIV. hradecké gastroenterologické a hepatologické dny, Hradec Králové, 9. září 2022.