Jaké situace mohou nastat při léčbě PBC kyselinou obeticholovou? Odpověď nabízejí kazuistiky z reálné praxe CKTCH

OCA je u PBC nadějí, nestačí-li UDCA  

PBC je známá jako onemocnění zejména žen starších 40 let. U žen ve vyšším věku probíhá pomaleji a mírněji, zatímco u mladších žen a mužů rychle progreduje, bývá agresivní a může postupně vyústit až v cirhózu jater se všemi jejími možnými důsledky. Průměrná doba přežití neléčených pacientů činí 9–10 let. 

1. linii léčby pacientů s PBC představuje kyselina ursodeoxycholová (UDCA), a pokud na ni dobře odpovídají, mohou mít dobu dožití obdobnou jako obecná populace. Bez adekvátní odpovědi na UDCA ovšem stoupá riziko rozvoje jaterních komplikací (ascites, krvácení z varixů a encefalopatie), a dosáhnou-li závažnosti, zvyšuje se riziko nutnosti transplantace jater (LTx) nebo úmrtí v době časné od prokázání neadekvátní odpovědi na UDCA. Na místě je proto u těchto nemocných 2. linie léčby – kyselina obeticholová (OCA), neboť ta prokazatelně zlepšuje prognózu snížením mortality i nevyhnutelnosti LTx.

Autorka sdělení následně připojila kazuistiky, v nichž poukázala na možná úskalí spojená s používáním OCA v léčbě PBC.

Kazuistika 1

První případ představoval příklad nemocné, u níž by dr. Husová podle vlastních slov OCA již nikdy neindikovala. Jednalo se o ženu, která měla v roce 1995 jako 40letá vyšší jaterní testy. V roce 1996 jí byla na základě biopsie jater a přítomnosti antimitochondriálních protilátek (AMA) diagnostikována PBC. Pacientka se dále potýkala s hypertenzí a depresivním syndromem, v roce 1995 podstoupila hysterektomii.

Jako léčba PBC byla nasazena UDCA v dávce 1000 mg čili cca 15 mg/kg (vážila 50 kg při výšce 158 cm). Subjektivně byla bez potíží, objektivně bez patologického nálezu. I při terapii ovšem stav progredoval. V roce 2015 byla zjištěna první dekompenzace s krvácením z jícnových varixů, jednalo se o rozvoj jaterní cirhózy. Koncentraci bilirubinu měla 47 μmol/l, albuminu ještě v normě, ALP 6,41 µkat/l. Pokračovala symptomatická terapie.

V lednu 2019 došlo k další progresi a dekompenzaci jaterní cirhózy, objevil se i malý ascites, u pacientky byly zjištěny vyšší hladina bilirubinu a již nižší hladina albuminu. Následně se stabilizovala a v říjnu 2019 začala užívat 2. linii léčby – OCA, a to v dávce 5 mg 2× týdně. Po 3 měsících léčby se ovšem ukázal mírný vzestup koncentrací bilirubinu i ALP, takže OCA byla vysazena (nesplněny podmínky úhrady – nedošlo k poklesu hladiny ALP o 10 %). Nastala rychlá dekompenzace, ascites progredoval, opakovalo se krvácení z varixů. V lednu 2020 byla pacientka zařazena na čekací listinu k LTx, kterou podstoupila 1. července 2021.

V lednu 2023 měla funkce jater zcela v normě a bez známek cholestázy, neměla rekurenci základní choroby a dařilo se jí velmi dobře.

Přednášející dodala, že dosavadní údaje naznačují prospěch léčby pro nemocné s pokročilým kompenzovaným jaterním onemocněním, v případě projevů dekompenzace ovšem rizika z léčby výrazně stoupají, což ale v době nasazení OCA u této pacientky nebylo známo. V roce 2021 vydala Americká asociace pro studium jaterních onemocnění (AASLD) nové doporučení, a sice nepodávat OCA nemocným s aktuálně nebo dříve dekompenzovanou jaterní cirhózou.

Kazuistika 2

Příklad pacienta, který na OCA dobře prospívá, ale nesplňuje podmínky úhradové vyhlášky, dr. Husová demonstrovala kazuistikou ženy narozené v roce 1963, která byla v roce 2010 odeslána do CKTCH k vyšetření pro cholestatickou jaterní lézi. Na základě pozitivity AMA a jaterní biopsie byla stanovena diagnóza PBC a pacientka začala užívat UDCA v dávce 1000 mg, tj. 15 mg/kg při tělesné hmotnosti 63 kg. Z komorbidit trpěla hypertenzí a hypotyreózou, ultrazvuk v roce 2010 ukázal malý hemangiom jater a hepatomegalii. Subjektivně pociťovala jen únavu, objektivně byla bez patologického nálezu. 

V roce 2019, kdy začala být léčena v CKTCH, měla kompenzované jaterní onemocnění s ALP 8,88 µkat/l a těžkou fibrózou (F3), jež do roku 2022 neprogredovala. Po 3 měsících léčby pomocí OCA klesla hladina ALP o 43 %, pacientka tedy mohla pokračovat v jejím užívání. Po roce musela být tato terapie ukončena, přestože došlo k dalšímu poklesu hladiny ALP, neboť nedosáhla snížení hodnoty ALP pod 1,67násobek horní hranice normy. Za rok po vysazení OCA, kdy pacientka užívala UDCA, byla zjištěna progrese (vzestup hladiny ALP), dne 26. ledna 2023 Fibroscan ukázal cirhózu (F4). Po ukončení podávání OCA došlo v průběhu zhruba 1,5 roku k progresi z hlediska elasticity jater i hodnoty ALP. 

Další postup u této ženy je podle přednášející otázkou. Užívá UDCA a čeká se, až dospěje k LTx.

Kazuistika 3

Jako třetí uvedla dr. Husová příklad pacienta s ideální reakcí na podávání OCA. Žena narozená v roce 1965 je sledována od roku 2003 pro PBC diagnostikovanou na základě přítomnosti AMA a biopsie. Nemá komorbidity. Užívala UDCA 1500 mg (20 mg/kg).

V listopadu 2019 byla indikovaná k podávání OCA pro nedostatečnou odpověď na UDCA. Po 3 měsících terapie se potvrdil pokles ALP o 13 % a pacientka pokračovala v terapii. Po 1 roce i 2 letech měla na základě testů hodnoty ALP pod 1,67násobkem horní hranice normy, mohla tedy pokračovat v užívání této léčby. 

Závěr

OCA, jejíž podávání je vázáno na centra, příznivě ovlivňuje vývoj důležitých prognostických markerů PBC, tj. hladin alkalické fosfatázy (ALP) a bilirubinu, není však vhodná u pacientů s dekompenzovanou jaterní cirhózou nebo předchozí dekompenzací. Jde o jediný lék, který je nutné vysadit při nesplnění podmínek úhrady pojišťovnou, i když dochází k poklesu hodnot jaterních testů a stabilizaci elasticity jater. Splnit úhradové podmínky je navíc nutné nejen při zahájení léčby, ale i v jejím průběhu, a to po 3 měsících a poté každých 6 měsíců. 

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

Zdroj: Husová L. Primární biliární cholangitida: závažná diagnóza – kazuistické případy. Hradecké gastroenterologické dny, 24. března 2023.