Systémové projevy plicní arteriální hypertenze

Změny v plicní cirkulaci dopadají i na systémový oběh

Postižení plicní cirkulace vede ke změnám obsahu parciálního tlaku kyslíku v arteriální krvi. Endotelové buňky systémových cév na tento jev reagují alterací metabolismu a nadměrnou produkcí vazoaktivních látek a dalších působků. Mezi nejvíce postižené orgány systémového oběhu lze zařadit především srdce, mozek a ledviny. U pacientů s PAH bylo zaznamenáno 4× vyšší riziko rozvoje ischemické choroby srdeční. Na tomto jevu se podílí aktivace prozánětlivých cytokinů a proteinu BRD4 (bromodomain protein 4). Ten byl vzhledem ke své klíčové roli při regulaci zánětu a reparace DNA označen za potenciální marker systémového postižení cév u pacientů s PAH.

Dysfunkce endotelu vede rovněž ke snížení průtoku mozkovým řečištěm. U nemocných byla prokázána zvýšená citlivost centrálních chemoreceptorů, což vede ke snížení jejich schopnosti reagovat na zvýšení hladiny CO₂ v krvi. V konečném důsledku může vaskulární dysfunkce v mozkovém řečišti přispívat k rozvoji kognitivních poruch a také vzniku dušnosti a poruch dýchání ve spánku, jež se u pacientů s PAH vyskytují velmi často.

S onemocněním srdce a plic bývá nezřídka spojené rovněž postižení ledvin. Jako marker časného stadia renální insuficience se využívá mikroalbuminurie. Určitý stupeň exkrece albuminu byl zjištěn až u čtvrtiny pacientů s PAH. Na základě výzkumu bylo navíc zjištěno, že i minimální únik albuminu ledvinami (pod hranicí mikroalbuminurie) je spojen s celkovou horší prognózou nemocného. Rutinní screening albuminurie se ovšem u pacientů s PAH zatím neprovádí − není totiž zcela prokázán jeho přínos pro stratifikaci rizika komplikací.

Metabolické abnormality

Prevalence obezity u osob s PAH postupně roste. S obezitou je dále spojen výskyt dyslipidémie, inzulinové rezistence a diabetu mellitu 2. typu. Nejvyšší riziko rozvoje komplikací PAH bylo zaznamenáno u pacientů s inzulinovou rezistencí, a to dokonce bez ohledu na přítomnost obezity či diabetu. Hyperlipidémie a s ní související vytváření intracelulárních tukových depozit vede k dysregulaci buněčného metabolismu, tvorbě reaktivních forem kyslíku a rozvoji zánětu. U pacientů s PAH byla oproti zdravým kontrolám detekována téměř dvojnásobná koncentrace mastných kyselin v séru. Také bylo zjištěno, že plexiformní léze obsahují (podobně jako aterosklerotické plaky) prozánětlivé lipidy, které mohou napomáhat náboru prozánětlivých buněk a dále narušovat funkci vaskulárních buněk.

Dysfunkce svaloviny spojená s PAH

Abnormality v systémové cirkulaci, metabolická dysfunkce a chronický zánět mají vliv na normální funkce svalové tkáně. Progredující únava, dušnost a intolerance zátěže byly považovány zejména za důsledek postižení plic a selhání srdce. Nedávné studie však poukázaly na fakt, že poškozené kosterní a dýchací svaly mohou mít přímý vliv na rozvoj typické symptomatologie PAH. Ve svalové tkáni dochází ke změnám funkce mitochondrií, snížení denzity kapilár, urychlení degradace svalových proteinů, záměně typu svalových vláken a v konečném důsledku ke snížení síly svalové kontrakce. Přítomnost systémové myopatie přináší zejména zvýšené riziko zhoršení stavu pacienta. Včasné rozpoznání a správná a důsledná rehabilitace zejména dýchacího svalstva může pomoci zvýšit toleranci zátěže, a zlepšit tak kvalitu života nemocných.

Závěr

PAH byla donedávna považována za onemocnění plicní cirkulace bez výraznějších systémových změn. Na základě výzkumu však bylo prokázáno, že ji doprovází určitý stupeň abnormalit v morfologii a funkci endotelu systémových cév. Navíc má postižení ostatních orgánů významný vliv na prognózu pacientů s PAH. Včasným rozpoznáním a případnou léčbou a rehabilitací těchto změn lze ovlivnit symptomatologii onemocnění, snížit výskyt komplikací, a tím pádem zlepšit kvalitu života nemocných.

(kali)

Zdroj: Nickel N. P., Yuan K., Dorfmuller P. et al. Beyond the lungs: systemic manifestations of pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2020 Jan 15; 201 (2): 148−157, doi: 10.1164/rccm.201903-0656CI.