Kombinovaná perorální kontraceptiva: Labutí píseň schématu 21/7?

Úvod

Za padesát let historie kombinované perorální kontracepce se udála řada změn. Mění se deriváty hormonů, jejich dávky i vzájemný poměr. Do kombinací pronikly antiandrogeny, zažili jsme rovněž období slávy vícefázové kontracepce. Co bude dál?

Dnešním trendem je dlouhodobě zkracovat nebo eliminovat období vysazení. Ale ačkoli jsou na trh uváděny preparáty, jejichž primární schéma je jiné, většina uživatelek dodnes preferuje režim 21/7, tedy 21 dnů podávání účinné látky s následující 7 dnů trvající pauzou. Důkazy přitom jasně hovoří o tom, že opouštění režimu 21/7 je opodstatněné, nemusí totiž zcela potlačovat ovariální aktivitu a vyzrávání folikulů, což je ve většině případů primárním terapeutickým cílem.

Výsledky analýzy a přínosy kontinuálního užívání

Srovnáním tradičního režimu 21/7 a režimů se zkrácením/eliminací vysazení účinné látky se zabývali výzkumníci z USA a publikovali článek se zajímavými závěry. Analyzovali 319 prací s touto tematikou vyhledaných v databázi PubMed a zjistili, že režim 21/7 je skutečně suboptimální. Hormonální hladiny a růst folikulů v průběhu 7denního intervalu jsou obdobné jako ve folikulární fázi spontánního menstruačního cyklu.

V normálním cyklu probíhá diferenciace dominantního folikulu během prvních 7 dní. Dominantní folikul pak vlastní hormonální sekrecí stimuluje svůj růst a potlačuje růst ostatních folikulů. Ženy, u nichž během 7denního vysazení dojde (resp. „stihne dojít“) k diferenciaci dominantního folikulu, mohou i při správném užívání HAK v režimu 21/7 ovulovat. A právě to považují autoři za jeden z důvodů selhávání HAK. Dalšími možnými důvody jsou podle nich přílišné snižování dávek ethinylestradiolu a odlišná farmakokinetika u obézních žen.

Kontinuální užívání má i další výhody. S absencí menstruace jsou pacientky zbaveny dysmenorey, nákladů a hygienických problémů spojených s menstruací a také nemusejí užívat léky k tlumení bolesti. Mají vyšší kvalitu života a výhodou je nesporně i to, že je menstruace nezdržuje a nebrání jim v běžné aktivitě.

S obdobím vysazení jsou spojené některé nežádoucí účinky kombinované HAK (bolesti hlavy, napětí v prsou, nadýmání apod.), jež v kontinuálním režimu chybí. Optimalizace ovariální suprese také předchází děložnímu krvácení v průběhu cyklu.

Čím tedy nahradit schéma 21/7?

Možností je více, nejsnáze realizovatelné jsou následující:

1. Preparáty určené k delšímu užívání s pravidelným vysazením, např. 84 + 7.
2. Přípravky se zachováním 28denního cyklu při pozměněném poměru aktivních a neaktivních tablet (vysazení) – např. 22/6, 24/4 nebo 26/2.
3. Kontraceptiva primárně určená pro užívání v režimu 21/7 užívaná kontinuálně.

Logickou otázkou je, zda se významně nezvýší nálož hormonů a tím i rizika. A je to ethinylestradiol, který je spojován s nežádoucími účinky, proto se sleduje zejména nálož tímto hormonem. U režimů 24/4 s nižšími dávkami ethinylestradiolu je však zcela srovnatelná s režimem 21/7, a to i z hlediska endometriální bezpečnosti. Zdá se tedy, že režimy s kratším nebo žádným vysazením jsou pro ženy spolehlivější a komfortnější při srovnatelné bezpečnosti.

(pez)

Zdroj: London A., Jensen J. T. Rationale for eliminating the hormone-free interval in modern oral contraceptives. Int J Gynaecol Obstet 2016 Jul; 134 (1): 8–12, doi: 10.1016/j.ijgo.2015.10.028.