Od acylpyrinu k monoklonálním protilátkám aneb kam jsme se posunuli v terapii migrény

Úvod

Migréna je třetím nejčastějším onemocněním na světě, s prevalencí asi 14,7 %, což je dokonce více než v případě některých globálních nemocí jako diabetes. Nejčastěji začíná mezi 35. a 45. rokem života, nezřídka se s ní ale setkáváme i v dětském věku. Poměrně častý je také rodinný výskyt, což svědčí o možné genetické predispozici. Chronická forma postihuje asi 2 % světové populace.

Chronická forma migrény, její definice a dopady

Názory pacientů trpících chronickou formou migrény se shodují v jedné podstatné věci – jedná se o obtěžující, život znepříjemňující nemoc se všemi svými důsledky nejen v rámci celkového zdravotního stavu, ale také v otázce sociální a pracovní. Chronickou migrénu definujeme jako bolest hlavy charakteru migrény či tenzních bolestí hlavy s frekvencí ≥ 15 atak za měsíc během minimálně 3 měsíců, přičemž bolest hlavy musí nejméně 8 dní v měsíci splňovat kritéria pro migrénu. Ačkoliv se na první pohled zdá, že je tato definice složitější, zcela jasně z ní vyplývá závažnost celého stavu.

V porovnání s epizodickou migrénou je chronická forma spjatá se závažnějším zdravotním postižením, komorbiditami včetně psychiatrických a v neposlední řadě také se snížením kvality života. Poměrně vysoké je rovněž riziko rozvoje bolestí hlavy z nadužívání analgetik. Velký důraz se tedy v posledních letech kladl zejména na vývoj nových léčiv s cílem získat účinné a dobře tolerované léky pro preventivní podávání.

ASA, NSAIDs, triptany…

Historicky prvním preparátem k léčbě akutní ataky migrény byla kyselina acetylsalicylová (ASA). K dalším analgetikům běžně používaným při lehké atace migrény patří paracetamol a léky ze skupiny nesteroidních protizánětlivých léčiv (NSAIDs). Pokud si však uvědomíme jejich nežádoucí účinky při nadměrném užívání, je zřejmé, že v terapii chronické migrény s opakovanými atakami mohou v dlouhodobém horizontu napáchat více škody než užitku.

Pro těžší akutní migrenózní záchvat jsou vhodné triptany. Působí jako specifičtí agonisté serotoninových receptorů 5-HT_1B a 5-HT_1D, s účinkem především v nervových zakončeních trigeminu a ve stěnách meningeálních cév. V běžné praxi se používá sumatriptan ve formě tablet, nazálního spreje a subkutánních injekcí, čistě v tabletové formě pak eletriptan, naratriptan či zolmitriptan.

Pokroky v profylaxi a nová éra léčby

Významný pokrok nastal na poli profylaxe migrény. Podle dostupných guidelines American Academy of Neurology (AAN) z roku 2015 byly dosud k profylaktické léčbě používány léky ze skupiny antikonvulziv (valproát, topiramát), betablokátory, některá antidepresiva, blokátory kalciových kanálů a antagonisté angiotenzinu II. Tato terapie však není dostatečná, odpoví na ni jen asi 45 % pacientů. Snahou tedy bylo vyvinout vysoce specifická, a tudíž účinnější léčiva.

Novou éru odstartoval vývoj monoklonálních protilátek, jež působí proti ligandu receptoru pro CGRP (calcitonin gene-related peptid) nebo cílí přímo na tento receptor. V patogenezi migrény je právě CGRP klíčovým vazoaktivním neuropeptidem, podílí se na vazodilataci meningeálních cév a rozvoji perivaskulárního zánětu. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) a Evropská léková agentura (EMA) dosud z této skupiny léčiv schválily erenumab, fremanezumab a galkanezumab. Snahu neustále vyvíjet nové monoklonální protilátky dokládá i recentně publikovaná studie PROMISE-2, která posuzuje efektivitu a bezpečnost eptinezumabu.

Indikace pro cílenou léčbu

Podle současných doporučení American Headache Society (AHS) jsou k terapii monoklonálními protilátkami indikovaní pouze pacienti starší 18 let, kteří splňují kritéria ICHD-3 pro migrénu s aurou či bez ní, nebo pacienti trpící chronickou formou migrény; zároveň u nich musí dojít k selhání nebo intoleranci minimálně 2 profylaktických perorálních léků.

Dále AHS doporučuje zhodnotit účinek léčby každé 3 měsíce. Kritériem k pokračování v terapii je pokles počtu migrenózních dní alespoň o 50 % a zároveň musí dojít ke zlepšení alespoň v jednom ze 3 vybraných testů: MIDAS, MPFID nebo HIT-6.

Závěr

Migréna je s námi od nepaměti, a i když o ní stále ještě nevíme vše, posledních několik let s sebou přineslo zásadní průlom v terapii. Monoklonální protilátky představují možnost dlouhodobého, bezpečného, a především efektivního a cíleného ovlivnění klíčových patofyziologických procesů tohoto onemocnění. 

(herm)

Zdroje:
1. Lipton R. B., Goadsby P. J., Smith J. et al. Efficacy and safety of eptinezumab in patients with chronic migraine: PROMISE-2. Neurology 2020; 94 (13): e1365–e1377, doi: 10.1212/WNL.0000000000009169.
2. Kamm K., Straube A., Ruscheweyh R. Calcitonin gene‑related peptide levels in tear fluid are elevated in migraine patients compared to healthy controls. Cephalalgia 2019; 39: 033310241985664.
3. Detke H. C., Goadsby P. J., Wang S. et al. Galcanezumab in chronic migraine: the randomized, double-blind, placebo-controlled REGAIN study. Neurology 2018; 91 (24): e2211–e2221, doi: 10.1212/WNL.0000000000006640.