Magnosolv a migréna

Magnosolv je preparát obsahující magnezium v nejvyšší dávce pro perorální podání dostupné na našem trhu. Podle AISLPu je v jedné dávce 365 mg magnézia (Magnesii subcarbonas levis 670 mg, Magnesii oxidum leve 342 mg). Důležitost magnezia pro organismus je jasná. Magnezium (Mg) je nezbytný prvek a je vedle draslíku (K) významný intracelulární kation. Magnezium je kofaktorem mnoha enzymových systémů a účastní se řady enzymových pochodů, zejména glykolýzy ve svalu. Magnezium je důležité zvláště pro normální funkci nervového systému. Při nedostatku magnezia v potravě dochází k projevům zvýšené nervosvalové dráždivosti, která se může projevovat jako předrážděnost, nervozita, pocity nočních křečí v končetinách i jako stavy tetanie. Dalšími projevy mohou být akustická přecitlivělost, tiky, adynamie, halucinace, deprese, tachykardie i poruchy srdečního rytmu. Nežádoucím účinkem podávání tohoto preparátu může být průjem, který se objevuje zvláště při rychlém vypití dávky Magnosolvu nebo při požití na lačno. Dle zkušeností mých pacientek jsou tyto vedlejší účinky značně zmírněny pomalým pitím nápoje po jídle nebo až v době před spaním. U některých pacientek je tento vedlejší účinek léčby naopak spíše vítaný, protože mnoho žen ve středním věku trpí zácpou a tento projímavý účinek vítá. Dle informací v AISLP se při aplikaci vyšších dávek může objevit pocit silné únavy, což autorka ve vlastní praxi zatím u nikoho nezaznamenala. Z interakcí, které bychom měli při užívání Magnosolvu znát, je možnost zvýšení hladin draslíku při současném užívání kalium šetřících diuretik a Magnosolvu – pak je vhodná dieta chudá na draslík.

Velkou výhodou je možnost podávání Magnosolvu v období těhotenství a kojení, kdy je většina medikamentů nedoporučena nebo kontraindikována. Doporučené dávkovací schéma pro dospělé a mládež je 1–2× denně jeden sáček, pro děti 10–14 let pak půl až jeden sáček denně.

Podle doporučení EFNS (European Federation of Neurological Societies) je magnezium doporučeno pro profylaxi migrény v graviditě: „… for migraine prophylaxis during pregnancy only magnesium is recommended (level B)“.

Pro profylaxi migrény magneziem mimo období gravidity jsou dle doporučených postupů EFNS výsledky dvou publikovaných studií nejednoznačné a konfliktní. Studie Pfaffennratha et al. má výsledek negativní, studie Peikerta et al. má výsledek pozitivní. Blíže se o nich nyní zmíním, aby bylo možné si udělat vlastní názor.

První studie od autorů Pfaffenrath, Wessely, Meyer a dalších, publikovaná v časopise Cephalalgia v roce 1996 s názvem Magnesium in the Prophylaxis of Migraine — A Double-Blind, Placebo-Controlled Study, zkoumala profylaktický efekt 10 mmol magnezia podávaného 2× denně v multicentrické prospektivní randomizované dvojitě slepé placebem kontrolované studii.

• Zařazeni byli pacienti s diagnózou migrény bez aury a s frekvencí záchvatů od 2 do 6 za měsíc s anamnézou migrény nejméně dva roky. Začali být sledováni v období 4 týdnů (baseline period) bez medikace, poté jim po dobu 12 týdnů bylo podáváno magnezium nebo placebo.

• Hodnoceným parametrem byla 50% redukce intenzity nebo frekvence záchvatů ve sledovaném období s léčbou oproti období bez léčby. Pacienti byli ve věku 18–64 let, skupina 35 pacientů dostávala magnezium a skupina 34 pacientů dostávala placebo.

• Počet těch, kteří se zlepšili (kteří splnili požadavek na 50% redukci frekvence či intenzity záchvatu migrény) byl v obou skupinách 10 (28,6 % ve skupině s magneziem a 29,4 % ve skupině s placebem).

• Při hodnocení tolerability a bezpečnosti bylo zjištěno, že 45,7 % pacientů ve skupině s magneziem udávalo řídkou stolici oproti 23,5 % ve skupině s placebem.

Studie tedy byla hodnocena jako negativní a z těchto důvodů nebyl rozšířen počet pacientů, jak bylo původně plánováno.

Druhou studií, která vyšla ve stejném roce a ve stejném časopise, byla studie rovněž německých autorů Peikerta a dalších Prophylaxis of Migraine with Oral Magnesium: Results from a Prospective, Multi-Center, Placebo-Controlled and Double-Blind Randomized Study. Tedy rovněž kvalitní prospektivní zaslepená a placebem kontrolovaná studie zkoumající efekt perorálně podávaného magnezia v dávce 600 mg denně.

• Zařazeno bylo 81 pacientů ve věku 18–65 let s migrénou bez aury podle kritérií International Headache Society (IHS) s průměrnou frekvencí záchvatů migrény 3,6 měsíčně.

• Opět bylo období bez terapie (baseline period) po dobu 4 týdnů, které následovalo období léčby, kdy pacienti dostávali buď 600 mg (24 mmol) magnezia, nebo placebo po dobu 12 týdnů.

• V týdnech 9–12 došlo k redukci počtu atak v aktivní skupině pacientů s magneziem u 41,6 % pacientů na rozdíl od skupiny s placebem, kde bylo zlepšení u 15,8 % (p < 0,05).

• Ve skupině s magneziem signifikantně poklesl počet dnů s migrénou i množství užité akutní analgetické medikace.

• Ve skupině placeba oba parametry rovněž lehce poklesly, ale nesignifikantně.

• Nejčastějším vedlejším účinkem byla průjmová stolice.

Studie byla hodnocena jako průkazná pro tvrzení, že vyšší perorální dávky magnezia jsou efektivní při profylaktické léčbě migrény.

Je těžké rozhodnout, proč první studie nevyšla a druhá ano. Ve druhé byla sice užita poněkud vyšší dávka magnezia (24 mmol na den oproti 10 mmol 2× denně ve studii první), ale to nemusí být rozhodující důvod. Možným důvodem je, že ve druhé studii bylo pozitivního výsledku dosaženo až v posledním sledovaném období (třetí měsíc trvání studie), což prokazuje efekt magnezia až po určité době podávání, kdežto první studie byla hodnocena za celé období, což statistické výsledky nepochybně ovlivnilo.

Autorka ve své praxi užívá magnezium často, zvláště u pacientů nebo pacientek, kteří mají migrénu a současně se obávají klasické medikace, nebo u mladých dívek a žen, které plánují graviditu a migréna jim ztěžuje život.

Pro ilustraci je uvedena kazuistika jedné pacientky.

Pacientka ve věku 44 let byla odeslána ke konzultaci do centra pro chronickou migrénu.

• Alergická anamnéza: negativní.

• Pracovní anamnéza: má důchod pro jiná chronická onemocnění.

• Rodinná anamnéza: migréna u matky.

• Osobní anamnéza: recidivující pneumonie, sledována na alergologii pro chronický kašel, dále recidivující gynekologické záněty, depresivní syndrom.

• Nynější onemocnění: bolesti hlavy jsou problémem asi od puberty, vyšetřena na více pracovištích i v cizině, v poslední době zvýšená frekvence bolestí hlavy.

• Doposud léčena: nemedikamentózně: alternativní medicína, bez efektu, elektrostimulace v cizině, bez dlouhodobého efektu.

• Medikace v minulosti: léky ze skupiny antiepileptik (pamatuje si jen valproáty), antidepresiv (SSRI, SNRI – naposledy citalopram, paroxetin), jako akutní léky brala diklofenak, paracetamol, ASA, triptany – s efektem, ale časté užití v některých obdobích nepovažuje za vhodné.

• Objektivně: normální topický nález, jen pozitivní Chvostkův příznak.

• MR mozkus norm. nálezem.

• Subjektivně: bolest hlavy je v době první návštěvy v centru vlastně již stálá, k tomu se objevuje i bolest záchvatovitá, den předem je pacientka nervózní, podrážděná, pak se objeví pulzující bolest v oblasti pravého spánku, někdy i na druhé straně, někdy oboustranně, bolest zesiluje, šíří se do poloviny hlavy, vadí světlo, hluk i pachy, nauzea je přítomna, nezvrací, toto trvá do večera, pokud se vyspí, silná bolest již není, jen se ještě necítí dobře. Fyzickou aktivitu při této bolesti netoleruje. Není závislost na menstruaci. Vyvolávajícím momentem je počasí, stres, rozrušení i radost. Zabere Maxalt (rizatriptan, vozí si jej z ciziny).

• Závěr: migréna, resp. chronická migréna.

• Doporučení:pacientka dostala diář k evidenci bolestí hlavy, byla poučena o vyplňování, byla doporučena profylaktická léčbu Amitriptylinem, ale pacientka odmítla pro obavy z možných nežádoucích účinků, proto doporučen na začátek pouze Magnosolv 1× 1.

• Kontrola po 4 měsících: pacientka se cítí lépe, subjektivně hodnotí stav jako zlepšený, věří, že je to po Magnosolvu, poněkud omezila i užití akutní medikace. Začala lékařce centra věřit, rozhodla se začít užívat i minule doporučený Amitriptylin 1 tbl. ve večerní dávce v kombinaci s přípravkem Magnosolv.

• Další kontrola po 4 měsících: pacientka stav hodnotí jako další zlepšení, léčbu toleruje, spotřeba akutní medikace není vysoká, užije abortivní medikaci – Maxalt nebo Paralen 6× až 8× do měsíce. Udává podstatné zlepšení kvality života, vymizel stálý pocit napětí, došlo k redukci počtu dnů s bolesti hlavy, které se nyní objevují jen při změnách počasí nebo psychickém zatížení nebo stresu. Začala pracovat na částečný úvazek.

Závěrem bych ráda zdůraznila, že léčba migrény je, stejně jako migréna, komplexní záležitost, kde hraje kromě prokázaného efektu léků na úrovní evidence based medicine (EBM) – medicíny založené na důkazech i složka psychiky pacienta, jeho očekávání i názor na nasazení nebo typ preventivní léčby, který je třeba respektovat. A pokud se vytvoří důvěra mezi pacientem a lékařem, je základem úspěchu léčby.

MUDr. Jolana Marková,

neurologické oddělení Thomayerovy nemocnice Praha, centrum pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy

e-mail: jolana.markova@ftn.cz

LITERATURA

Evers S., Afra J., Frese A., Goadsby P. J., Linde M., May A., Sandor P. S. EFNS guidelines on the drug treatment of migraine - revised report of an EFNS task force. European Journal of Neurology 2009, 16: 968–981

Pfaffenrath V., Wessely P., Meyer C. Magnesium in the Prophylaxis of Migraine — A Double-Blind, Placebo-Controlled Study. Cephalalgia 1996, 16: 436–440

Peikert A., Wilimzig C., Köhne-Volland R.Prophylaxis of Migraine with Oral Magnesium: Results from a Prospective, Multi-Center, Placebo-Controlled and Double-Blind Randomized Study.Cephalalgia 1996, 16: 257–263