Souhrn českých doporučení pro diagnostiku a léčbu schizofrenie u dětí a dospívajících 2022

Klinický obraz a diferenciální diagnostika

U dětí a dospívajících se akutní fáze schizofrenie rozvíjí po období prodromálních příznaků trvajícím dny až roky. U pacientů se mohou vyskytovat příznaky pozitivní (bludy, halucinace), negativní (autismus, ambivalence), dezorganizované chování (dezorganizovaná řeč, kognitivní dysfunkce, bizarní motorické projevy, afektivní útlum, ztráta komunikace). V akutní fázi jsou typické pozitivní příznaky, po 6 měsících převažují negativní. 75 % pacientů má neurovývojové poruchy v oblasti motorické, řečové a sociální. Komplexní bludy chybí. Časté jsou elementární sluchové halucinace, nepřiléhavé afekty a deteriorace předchozích psychosociálních funkcí.

V diferenciální diagnostice je třeba vyloučit schizoafektivní poruchy, schizotypní poruchu, indukovanou poruchu s bludy, depresivní a bipolární afektivní poruchu, pervazivní vývojové poruchy, posttraumatickou stresovou poruchu a obsedantně-kompulzivní poruchu.

Léčba

U schizofrenie s časným začátkem je doporučena monoterapie atypickými antipsychotiky (AP), v případě katatonních příznaků elektrokonvulzivní terapie. Ve většině případů je nutná hospitalizace na pedopsychiatrickém oddělení, eventuálně i bez souhlasu pacienta. V 1. linii se podává aripiprazol (2–30 mg/den ve 2–3 dávkách), lurasidon (počáteční dávka 37,5 mg; pozor na riziko rozvoje extrapyramidového syndromu!), kvetiapin (hodnocen při dávkování 25–800 mg/den) nebo risperidon (nižší dávkování 1–3 mg; při vyšším dávkování /4–6 mg/ výrazně stoupá výskyt nežádoucích účinků!).

Pokud je po 4–6 týdnech dosaženo efektu, pokračuje se v medikaci a přidává se psychoterapie (edukace a kognitivně-behaviorální terapie). Není-li při dostatečné dávce léku dosaženo efektu, nasazuje se jako lék 2. volby paliperidon (ve věku 12–17 let činila bezpečná a dobře tolerovaná dávka 1,5–12 mg/24 hod) nebo olanzapin (dávkování 9,6 ± 5,4 mg/den; častý je vzestup tělesné hmotnosti).

Přehodnocení účinků léčby probíhá opět po 4–6 týdnech. Při neúspěchu je jako lék 3. volby doporučen olanzapin či haloperidol (nižší účinnost a více nežádoucích účinků než atypická neuroleptika, průměrná hodnocená dávka 0,02–0,12 mg/kg/den), po dalších 4–­6 týdnech jako lék 4. volby klozapin (riziko epileptických záchvatů, neutropenie) nebo kombinace klozapin + aripiprazol (pokud byl samotný klozapin neúspěšný a u farmakorezistentních pacientů, dávka augmentace aripiprazolem 5–15 mg). U dětí od 12 let lze použít lithium za standardních podmínek s příslušnými laboratorními odběry. Dostatečná hladina se pohybuje okolo 0,3–0,6 mmol/l.

Další doporučení

Důležitými aspekty jsou terapeutický vztah mezi pacientem a lékařem, dobrá a komplexní spolupráce s rodinou, podrobná edukace rodiny, monitorování nežádoucích účinků léků, spontánních změn v chování pacienta (depresivní stavy, suicidální tendence a pokusy) a akutního zhoršení způsobeného přerušením užívání léků apod. Stále je nezbytné zvažovat diferenciálně diagnostické otázky, zejména bipolární či schizoafektivní poruchu.

Pacienta je vhodné postupně zapojovat do činností, o které má zájem, ve škole připravit individuální výukový plán ve spolupráci s pedagogicko-psychologickou poradnou (PPP) a zohlednit onemocnění při výběru studijního a pracovního zařazení (lépe klidné, spíše individuální zaměstnání a studijní obory v oblasti humanitních věd). Při dodržení těchto pravidel a dobré spolupráci rodiny je v některých případech prognóza překvapivě dobrá.

Závěr

Schizofrenie dětského a dorostového věku představuje závažné onemocnění s nutností dlouhodobé léčby. Vyžaduje včasnou diagnostiku, léčbu prodromálních příznaků atypickými AP v nízkých dávkách, systematické užití výše uvedených AP a někdy i antidepresivní léčbu. Preferována je monoterapie, kontrolované studie kombinovaných terapeutických postupů nejsou k dispozici. I u dětí a adolescentů je možné užít depotní AP ve stejných indikacích jako u dospělých. Je nepochybně třeba sledovat compliance pacientů a počítat s tím, že většina léků je indikována off-label (je proto vyžadován informovaný souhlas pacienta, respektive zákonného zástupce). Prognóza je příznivá u menšího počtu pacientů než v případě osob v dospělém věku.

(zza)

Zdroj: Paclt I. Schizofrenie u dětí a dospívajících. Doporučené postupy psychiatrické péče. Psychiatrická společnost ČLS JEP, 2022. Dostupné na: https://postupy-pece.psychiatrie.cz/images/pdf/15_Schizofrenie_u_deti-22.pdf