Jak stanovit optimální cílovou hodnotu nitroočního tlaku při léčbě glaukomu?

Obecné principy léčby glaukomu

Cílem terapie je zachovat zorné pole a kvalitu života pacientů. Značná část nemocných (přes 10 %) během života ztratí velkou část zorného pole nebo úplně oslepne. Mezi rizikové faktory slepoty patří závažnost onemocnění v době stanovení diagnózy, bilaterální onemocnění a nižší věk. V současné době je jediným způsobem zachování zorného pole u nemocných s glaukomem snižování nitroočního tlaku. Riziko ztráty kvality života by mělo určovat, jaká má být u daného pacienta cílová hodnota NOT, intenzita léčby a frekvence kontrol.

Určení cílové hodnoty NOT

Cílová hodnota NOT je horním limitem, který je ještě kompatibilní s cílem léčby u daného pacienta. Měla by být přehodnocovaná v pravidelných intervalech a dále vždy při progresi onemocnění nebo při vzniku nových očních či systémových komorbidit. Neexistuje jednotný cílový NOT vhodný pro každého pacienta, tuto hodnotu je třeba nastavit individuálně pro každé oko každého nemocného.

Cíl se se stanovuje jako konkrétní hladina NOT nebo jako procentuální pokles NOT. U nově diagnostikovaných pacientů nastavujeme cílovou hladinu NOT na základě stadia onemocnění a vstupní hodnoty NOT. Obecně vzato je u pokročilejšího onemocnění pro adekvátní zpomalení progrese nutné nastavit nižší cílovou hladinu NOT, tj. větší procentuální snížení.

Zjištění rychlosti progrese při pravidelném sledování

Nejdůležitějším prediktorem ztráty zraku je rychlost zmenšování rozsahu zorného pole. U nově diagnostikovaného pacienta rychlost progrese neznáme a cílový NOT stanovíme na základě rizikových faktorů, mezi něž patří vyšší věk, vyšší vstupní hodnota NOT, přítomnost krvácení do papily zrakového nervu a nízká centrální tloušťka rohovky.

Po dostatečné době sledování s dostačujícím počtem hodnocení zorného pole (obvykle cca po 2–3 letech při pravidelném vyšetření cca 3× ročně) je třeba zjištěnou rychlost progrese onemocnění zohlednit a upravit cílovou hodnotu NOT. Pokud se zorné pole zhoršuje takovou rychlostí, že by mohlo dojít k ohrožení kvality života v průběhu předpokládané doby dožití pacienta, je nezbytné cílový NOT snížit a upravit léčbu.

Faktory, které je nutné zvážit při stanovení cílové hodnoty:

• Stadium glaukomu: Čím vyšší je preexistující postižení, tím nižší by měla být cílová hladina NOT.
• Věk a předpokládané dožití: Zatímco mladší věk implikuje delší dožití, vyšší věk s sebou nese riziko rychlejší progrese.
• NOT bez léčby: Čím nižší je NOT před zahájením léčby, tím nižší by měla být jeho cílová hodnota při léčbě.
• Tloušťka rohovky: Tlak naměřený pomocí Goldmannova aplanačního tonometru závisí na tloušťce rohovky (u osob s tenčí rohovkou jsou naměřeny nižší hodnoty NOT).
• Rychlost progrese onemocnění během sledování: Čím rychlejší je progrese, tím nižší by měl být cílový NOT.
• Další rizikové faktory: Například pseudoexfoliativní glaukom.
• Nežádoucí účinky léčby.
• Preference a rodinná anamnéza pacienta.
• Stav druhého oka.

Shrnutí a závěr

Cílem terapie glaukomu je zpomalení postupného úbytku rozsahu zorného pole tak, aby byla zachována kvalita života pacientů. Pro stanovení jednoznačného algoritmu k určení optimální cílové hodnoty NOT není k dispozici dostatek důkazů. Cílovou hodnotu NOT proto stanovujeme pro každého pacienta individuálně s ohledem na rizikové faktory a rychlost progrese onemocnění.

(este)

Zdroj: European Glaucoma Society terminology and guidelines for glaucoma, 5^th edition. Br J Ophthalmol 2021; 105 (Suppl. 1): 1–169, doi: 10.1136/bjophthalmol-2021-egsguidelines.