Screening karcinomu pankreatu: cílová populace, optimální načasování a postup

Zákeřný karcinom pankreatu

Podle údajů American Cancer Society (ACS) kombinovaná 5letá relativní míra přežití u karcinomu pankreatu (KP) činila 11 %. Stadium nemoci zjištěné při stanovení diagnózy představuje významný prediktivní a prognostický faktor. Z údajů vyplynul signifikantní rozdíl v 5letém přežití podle stadia nemoci: 42 % pro lokalizované stadium, 14 % pro regionální stadium a 3 % pro metastatické stadium. Podle zjištění bylo nalezeno v resekabilním či lokalizovaném stadiu přibližně 10–20 % pacientů. Většina výskytů KP byla hlášena jako sporadické případy, asi u 10 % nemocných byly nalezeny familiární nebo genetické predispozice. 

Screening KP nepředstavuje standardní praxi pro asymptomatickou populaci z důvodu relativně nízké incidence. Jako racionálnější se jeví zaměřit se na vysoce rizikové jedince. 

Predispozice k onemocnění

Genetické predispozice

• Peutzův-Jeghersův syndrom (PJS): Jedná se o autosomálně dominantní chorobu spojenou se zárodečnou mutací v genu STK11 (LKB1). Odhadované kumulativní riziko KP činí u jedinců s tímto onemocněním 2–55 % a stoupá s věkem.
• Syndrom familiárního melanomu a mnohočetných névů (FAMMM), který je spojen s mutací v genu CDKN2A. 
• Hereditární karcinom prsu a vaječníků (mutace v genech BRCA1 a BRCA2).
• Lynchův syndrom (LS): Podkladem jsou zárodečné mutace v mismatch repair (MMR) genech, zejména MLH1, MSH2 a MSH6, případně PMS2 a EPCAM. 
• Liův-Fraumeniho syndrom (LFS): Autosomálně dominantní syndrom způsobený zárodečnou mutací tumor-supresorového genu TP53.
• Familiární adenomatózní polypóza (FAP): Je spojená s mutací genu APC. Charakterizují ji mnohočetné adenomatózní polypy tlustého střeva s vysokou tendencí k malignizaci. 
• Ataxia telangiectasia: Jedná se o komplexní autosomálně recesivní syndrom způsobený zárodečnými mutacemi v genu ATM. 
• Hereditární pankreatitida (HP): Toto autosomálně dominantní onemocnění je asociované s mutacemi v genu PRSS1, v širším slova smyslu i s mutacemi v dalších genech (např. SPINK1).
• Familiární karcinom pankreatu (FPC): Představuje dědičnou predispozici s akumulací onemocnění v rodinách. Podle definice se musí jednat minimálně o 2 postižené a navzájem příbuzné 1. stupně, kteří nesplňují kritéria pro jiné genetické predispozice.  

  
Negenetické rizikové faktory

• Kouření.
• Konzumace alkoholu.
• Diabetes mellitus 2. typu.
• Chronická pankreatitida.
• Obezita.
• Vyšší věk.

  
Prekurzorové léze

Kromě toho byly identifikovány 3 prekurzorové léze KP – pankreatické intraepitelové novotvary (PanIN), intraduktální papilární mucinózní novotvary (IPMN) a mucinózní cystické novotvary (MCN). 

Screening − americká doporučení

Cílem je odhalení prekurzorových lézí KP nebo resekabilního KP stadia I. Včasný nález vede ke snížení mortality, předejití komplikacím a zlepšení kvality života. Ideální protokoly pro screening KP by měly být jednoduché, cenově dostupné, použitelné pro každou populaci a zároveň schopné zabránit zbytečným vyšetřením. 

Cílová populace 

United States Preventive Services Task Force (UPSTF) v roce 2019 nepodpořila screening KP u asymptomatických dospělých, protože může vést ke zbytečným vyšetřením i léčbě a potenciálnímu poškození pacienta. 

Několik společností zveřejnilo pokyny týkající se protokolu screeningu KP u vysoce rizikových jedinců. Jednalo se o American College of Gastroenterology (ACG) roku 2015, International Cancer of the Pancreas Screening Consortium (ICPSC) v ​​roce 2020 a American Gastroenterology Association (AGA) v roce 2020. Pokyny doporučovaly screening KP u pacientů s PJS, mutací genu CDKN2A, dědičnou pankreatitidou, ≥ 1 příbuzným 1. stupně s KP, LS nebo mutacemi v BRCA1, BRCA2, PALB2 a ATM. 

Kdy zahájit screening?

AGA doporučuje zahájení screeningu u vysoce rizikových jedinců ve věku 50 let nebo o 10 let mladších, než je počáteční věk familiárního nástupu, ve 40 letech u nositelů mutace CKDN2A a PRSS1 s hereditární pankreatitidou a ve 35 letech u PJS. ICPSC doporučuje zahájení screeningu ve věku 50 let u pacientů s familiárním rizikem a bez genetických syndromů.

Screeningové modality 

AGA doporučuje kombinaci vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) a endoskopickým ultrazvukem (EUS). ICPSC doporučuje MRI v kombinaci s magnetickorezonanční cholangiopankreatografií (MRCP) a/nebo EUS.

EUS v současnosti představuje nejcitlivější zobrazovací modalitu. Studie prokázaly 93% senzitivitu při detekci nádorů pankreatu o velikosti < 30 mm. Je schopná detekovat pankreatické léze, které jiné zobrazovací modality neodhalily, a vyhodnotit chronické změny parenchymu s rizikem maligní transformace. MRI se vyznačuje přesnější detekcí pankreatických cyst ve srovnání s EUS a schopností detekovat také jiné nádory v břišní oblasti. MRCP může mít přínos v hodnocení abnormalit pankreatického vývodu.

Genetické vyšetření

National Comprehensive Cancer Network (NCCN) v roce 2022 doporučila genetické testování každého pacienta s potvrzeným KP a osob s rodinnou anamnézou nádorového onemocnění, zejména KP. Podobné doporučení vydala už v roce 2018 Americká společnost klinické onkologie (ASCO).   

Interval screeningu

ICPSC doporučuje 12měsíční interval u vysoce rizikových pacientů bez nalezených abnormalit. U vysoce rizikových jedinců s nově zjištěným KP je podle AGA doporučován screening každých 6–12 měsíců u nízkorizikových, 3–6 měsíců u blíže neurčených a nejméně 1× za 3 měsíce u vysoce rizikových lézí. 

Diagnostika a léčba KP v Česku

V Česku onemocní ročně 2300 lidí. V roce 2018 bylo toto onemocnění 7. nejčastěji diagnostikovaným zhoubným novotvarem v naší zemi. 

Projekt HEPACAS

Hereditary Pancreatic Cancer Screening (HEPACAS) je pilotním projektem realizovaným ve Fakultní nemocnici Olomouc. Primárním cílem projektu je snížení výskytu a mortality KP záchytem potenciálně léčitelných neoplazií pankreatu u asymptomatických rizikových jedinců (na základě pozitivní rodinné anamnézy či predisponující zárodečné mutace). Osobě zařazené do projektu bude 1× ročně provedeno vyšetření pankreatu pomocí EUS a MRI/MRCP, krevní testy a klinické vyšetření. V případě záchytu podezřelého ložiska či jiné pankreatopatie je pacientovi dle situace doporučeno další sledování nebo chirurgické řešení. 

Na základě hodnocení dlouhodobých výsledků účastníků tohoto projektu by bylo možné uvažovat o zavedení screeningového programu do klinické praxe.

Screening vysoce rizikových jedinců

Tento program byl oficiálně zahájen počátkem roku 2023. Rizikoví jedinci budou chodit na pravidelné každoroční prohlídky do některého ze 30 vysoce specializovaných center digestivní endoskopie, z nichž některá v těchto dnech ještě čekají na akreditaci. Českým gastroenterologům se také v roce 2022 podařilo zkrátit dobu mezi stanovením diagnózy a zahájením léčby o několik týdnů, což je pro pacienty s touto dg. významný krok. 

(lkt)

Zdroje:
1. Waleleng B. J., Adiwinata R., Wenas N. T. et al. Screening of pancreatic cancer: Target population, optimal timing and how? Ann Med Surg (Lond) 2022 Nov 5, 84: 104814, doi: 10.1016/j.amsu.2022.104814.
2. Vaněk P., Slodička P., Tichý T. a kol. Screening karcinomu pankreatu: nastal čas vykročit? Gastroenterologie a hepatologie 2021; 75 (5): 390–398.
3. Blíží se start screeningu těch, které ohrožuje rakovina slinivky. Česká gastroenterologická společnost ČLS JEP,  23. 11. 2022. 
4. Letos v lednu odstartoval screening karcinomu pankreatu. Jaké jsou jeho cíle? proLékaře.cz, 8. 3. 2023. Dostupné na www.prolekare.cz