Léčba úzkosti a nespavosti u pacientů s depresí

Nefarmakologická léčba deprese

Režimová opatření jsou nedílnou součástí komplexní péče o depresivního pacienta, jako jediná intervence jsou doporučována zejména u krátce trvajících potíží se známým spouštěcím faktorem. Z dobře dostupných léčebných možností je třeba zdůraznit fyzickou aktivitu (aerobní cvičení většinu dní v týdnu po dobu asi 45–60 minut prospívá nejen při léčbě deprese), pravidelný režim v rámci životního stylu a stravování (omezení stresu, dostatek odpočinku a středomořská dieta, zejména kvůli vyššímu obsahu omega-3 nenasycených mastných kyselin) , a nebo vhodné doplňky stravy s optimálním množství a poměrem EPA/DHA

Farmakologická léčba deprese

V případě závažnějších forem onemocnění nebo nelepšících se příznaků navzdory režimovým opatřením je indikovaná farmakologická léčba. V prostředí ordinací praktických lékařů jsou nejvíce předepisovanou lékovou skupinou inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), zejména pak citalopram a escitalopram. Následují noradrenergní a specifická serotoninergní antidepresiva (NaSSA), kam patří mirtazapin, a antidepresiva se zdvojeným serotoninovým působením (SARI), jejichž zástupcem je trazodon. Ten je v rámci guidelines SVL ČLS JEP pro léčbu deprese (Raboch, Červený, 2018) doporučován jako lék 1. volby u pacientů s depresí, která je doprovázená úzkostí, poruchami spánku či sexuální dysfunkcí.

SSRI

Mají široké možnosti využití – mimo deprese i na úzkostné stavy, obsedantně-kompulzivní poruchu, posttraumatickou stresovou poruchu ad. Mají méně nežádoucích účinků než dříve používaná tricyklická antidepresiva (TCA), přesto k nejzávažnějším nežádoucím účinkům (jak u mužů, tak i u žen) patří sexuální dysfunkce – snížení libida či problémy s dosažením orgasmu, spolu s rizikem vzniku serotoninového syndromu (zde pozor na interakce např. s třezalkou, tramadolem, triptany), prodloužení intervalu QT, hyponatrémie a snížení srážlivosti krve. Velmi často kvůli svému nespecifickému působení na receptory 5-HT₂ mohou způsobovat spánkové poruchy. Některé nežádoucí účinky mohou být pouze přechodné a nejčastěji se vyskytují při zahájení léčby.

V úvodu léčby se také může paradoxně prohloubit deprese a úzkost, byť SSRI se vyznačují rovněž anxiolytickým efektem; proto dávku titrujeme pozvolna. I tak se zvyšuje potřeba komedikace anxiolytiky po dobu několika týdnů, což může přinášet další komplikace v podobě snížené compliance, výskytu dalších NÚ a při dlouhodobém užívání vzniku závislosti.

Mirtazapin

Mirtazapin se vyznačuje obecně vyšší účinností než SSRI a má rychlejší nástup působení. Oproti SSRI má více sedativní efekt. Je možné jej proto s výhodou použít k léčbě komorbidní nespavosti při depresi, v malých dávkách kolem 15 mg je možnost jej nasadit rovněž jako hypnotikum, a to i on demand, tedy bez nutnosti pravidelného podávání s titrací cílové dávky. Jeho potenciální nevýhodou je zvýšení chuti k jídlu, což vede ke zvyšování hmotnosti.

Trazodon

Trazodon má kromě antidepresivního působení také příznivé účinky na insomnii – zkracuje dobu usínání a prodlužuje celkovou dobu a hloubku spánku. Není však výhodné zůstávat delší dobu u nižších dávek trazodonu a využívat jej tak čistě jako hypnotikum. Doporučená antidepresivní dávka se pohybuje mezi 150 a 300 mg/den (300 mg/den ve 2 denních dávkách); v případě trazodonu s prodlouženým uvolňováním pak mezi 150 a 300 mg/den v 1 denní dávce. Právě při těchto dávkách se plně uplatní potenciál trazodonu jako monoterapie, která působí komplexně na depresi, úzkost i nespavost.

Závěr

Výhodnější než v léčbě deprese často používané léky ze skupiny SSRI může být − zejména u pacientů s komorbidní anxietou a/nebo insomnií − podání mirtazapinu či trazodonu. Ten vykazuje méně nežádoucích účinků a disponuje kromě antidepresivního účinku také hypnotickým a anxiolytickým efektem. Tím se snižuje potřeba komedikace anxiolytiky (zejména benzodiazepiny) a hypnotiky (např. zolpidemem), jež s sebou nese riziko vzniku závislosti, lékových interakcí a kvůli vyššímu počtu různých tablet může způsobovat i horší compliance pacientů. Při preskripci trazodonu je pro jeho antidepresivní účinek třeba respektovat doporučenou denní dávku a vyhnout se poddávkovanosti.

(zem)

Zdroje:
1. Raboch J., Červený R. Deprese. Novelizace 2018. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2018. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2017/DP-Deprese.pdf
2. Polách L. a kol. Příručka duševního zdraví. SYMEDIS PRO, Holešov, 2016.
3. Juřica J. Mechanismus účinku trazodonu v terapii depresivních poruch. proLékaře.cz, 2017. Dostupné na: www.prolekare.cz/novinky/mechanismus-ucinku-trazodonu-v-terapii-depresivnich-poruch-8273
4. Češková E., Šedová M., Kellnerová R., Starobová O. Once-a-day trazodone in the treatment of depression in routine clinical practice. Pharmacology 2018; 102: 206–212, doi: 10.1159/000492079.