Dlouhodobá léčba onkologické bolesti

Kontrola bolesti u onkologických pacientů je nezbytná

Bolest je jedním z nejzávažnějších projevů nádorového onemocnění a její léčba tvoří nedílnou součást onkologické péče. Úleva od bolesti často neznamená dosažení stavu zcela bez bolesti, ale spíše zmírnění bolesti na snesitelnou míru. Cílem terapie je, aby bolest pacienta neomezovala v jeho denních aktivitách a aby negativně neovlivňovala jeho prožívání.

Pilířem léčby nádorové bolesti je farmakoterapie vedená dle intenzity bolesti. Třístupňový analgetický žebříček dle WHO zavádí opioidy již ve druhém stupni. Pokud po nasazení neopioidních analgetik v maximálních dávkách nedojde během 1–2 dnů ke zmírnění bolesti na snesitelnou míru, je indikován přechod na analgetika 2. či 3. stupně. Opioidní terapie je tedy zahájena u řady onkologických pacientů. Principem bezpečného podávání opioidů je postupné navyšování (titrace) dávky podle analgetického účinku a také v závislosti na toleranci léku, tedy na míře výskytu nežádoucích účinků.

Jak dál po dosažení titrované dávky?

Po dosažení titrované dávky je nezbytné pacienta pravidelně kontrolovat a hodnotit nejen efektivitu analgezie, ale také závažnost možných nežádoucích účinků a tyto co nejlépe kontrolovat. Základem je dobrá komunikace s nemocným.

Rotace

Jelikož mezi pacienty existuje velká variabilita účinků i výskytu nežádoucích příhod při podávání jednotlivých opioidů, je při nevýhodném poměru analgezie a nežádoucích účinků nebo při vzniku tolerance na určitý opioid výhodné zkusit opioid jiný (tzv. rotace).

Při stanovení dávky nového opioidu se vychází z tzv. ekvianalgetické dávky, tedy dávky se stejným analgetickým účinkem. Přepočet má orientační hodnotu a má brát v úvahu individuální charakteristiky pacientů. Vypočítanou dávku je obvykle doporučováno na začátku redukovat o 30–50 %.

Kontrola průlomové bolesti

Neméně důležitou součástí udržení efektivní analgezie po dosažení titrované dávky je také kontrola průlomové bolesti – tedy krátkodobé epizody silné bolesti u pacientů, kteří se léčí pro chronickou bolest, jež je po většinu dne dobře zmírněná zavedenou analgetickou medikací.

Základním požadavkem při kontrole průlomové bolesti je použití takového léku, který má rychlý nástup a krátké trvání účinku, současně však také dostatečný analgetický efekt a příznivý profil nežádoucích účinků. Tento požadavek často splňují právě záchranné dávky opioidů.

Velikost jednotlivých dávek bývá individuální. U kratších epizod průlomové bolesti (v délce několika minut až půl hodiny) nejsou klasické perorální lékové formy účinné. Výhodné jsou zde preparáty na bázi transmukózního fentanylu (TMF), z nichž osvědčené jsou například tablety k bukální aplikaci (Effentora). Platí, že také účinná dávka TMF se musí individuálně titrovat, protože není v korelaci s celkovou denní dávkou opioidů.

Správný management nežádoucích účinků

Pokud jde o management nežádoucích účinků opioidních analgetik, osvědčuje se edukace pacienta. Zpravidla se jedná o nevolnost a zvracení, celkový útlum a zácpu. V rámci managementu krátce zmiňujeme nejčastější přístupy.

Nevolnost a zvracení se objevují v prvních 3–7 dnech po nasazení. Zpočátku je vhodné podávat profylakticky běžná antiemetika. Pokud nevolnost přetrvává, mělo by dojít k rotaci opioidů.

Celkový útlum se taktéž vyskytuje často v prvních 3–7 dnech léčby a především při podávání vyšších dávek opioidů. Po prvním týdnu terapie obvykle sedace ustupuje. Riziko dlouhodobé sedace narůstá při současném podávání benzodiazepinů, antidepresiv nebo některých antipsychotik. Specifická farmakologická intervence neexistuje. Při přetrvávání sedace je opět možné vyzkoušet rotaci opioidů.

Zácpa má u onkologických pacientů více příčin. V léčbě se osvědčila perorální stimulační a osmotická laxativa nebo rektální osmotická a stimulační laxativa. Transdermální opioidy způsobují zácpu méně než perorální. V případě přetrvávání zácpy je možno podat preparáty s oxykodonem a naloxonem nebo methylnaltrexonem.

Závěr

Využití opioidů v kontrole nádorové bolesti je velmi časté. Jejich úspěšné používání je založené na vhodné indikaci, postupném dosažení vyhovující analgetické dávky a také pečlivém sledování pacienta a péči o něj v dalším období. Ta zahrnuje opakované hodnocení analgetického účinku, v případě potřeby zavedení vhodné záchranné terapie ke kontrole průlomové bolesti a také posouzení nežádoucích účinků léčby.

(eza)

Zdroj: Farmakoterapie nádorové bolesti. Modrá kniha České onkologické společnosti ČLS JEP. 23. aktualizace. Kapitola 32: 202–208.