Operační výkony u pacientů léčených emicizumabem − data ze studií i zkušenosti z praxe

Úvod

Emicizumab, bispecifická protilátka přemosťující aktivovaný faktor IX a faktor X a tím nahrazující kofaktorovou funkci faktoru VIII, je schválen pro profylaxi u osob s hemofilií A bez ohledu na věk a na přítomnost inhibitoru. Dosavadní zkušenost k operačními výkony u těchto pacientů je založena zejména na zkušenostech získaných v klinických programech HAVEN. Zaznamenána byla data týkající se neplánovaných operací a elektivních malých výkonů. Zajištění jednotlivých operačních výkonů bylo na ošetřujícím hematologovi, nebylo tedy doporučeno jednotlivé schema.

Aktuálně dostupná data z programů HAVEN

Programů HAVEN se účastnilo 399 nemocných, operace byla provedena u 126 z nich (31,6 % účastníků). U více než poloviny šlo o jeden chirurgický výkon, nicméně u části pacientů byly v průběhu hodnocení provedeny ≥ 2 výkony. Medián trvání léčby emicizumabem v době provedení výkonu činil 68,1–101,7 týdne. Celkově bylo provedeno 233 operací, z nichž 215 u 115 nemocných bylo hodnoceno jako malé výkony a 18 u 18 nemocných jako velký operační výkon.

29,8 % malých výkonů tvořily dentální zákroky, 15,8 % výkony spojené s centrálním žilním katétrem, 14 % výkonů bylo endoskopických, 11,6 % proběhlo na kloubech a 28,8 % představovaly ostatní výkony mimo tyto kategorie. 65,6 % malých zákroků bylo provedeno bez přípravy srážecím faktorem, 90,8 % nevedlo k pooperačnímu krvácení.

Pokud šlo o dentální výkony, v téměř 2/3 případů bylo podáno antifibrinolytikum. Z těch výkonů, jež byly primárně vedeny bez přípravy srážlivým faktorem, bylo pooperační krvácení zaznamenáno u 21,4 %, zatímco u nemocných, u nichž byl dentální zákrok proveden po přípravě srážecím faktorem, došlo k pooperačnímu krvácení ve 22,7 % případů.

Při zajištění výkonů souvisejících s centrálním žilním katétrem bylo antifibrinolytikum podáno u 1/3 nemocných. Srážecí faktor nebyl podán 3/4 pacientů, pooperační krvácení se v tomto případě objevilo jen ve 4 % případů.

Ve studiích bylo provedeno 18 velkých, původně neplánovaných, výkonů. Ty zahrnovaly také artroplastiky (n = 5) či synovektomie (n = 3). Většina (83,3 %) těchto zákroků byla provedena po přípravě srážecím faktorem, 80 % z nich nemělo žádné pooperační krvácení. 3 výkony byly provedeny bez přípravy srážecím faktorem a u žádného nebylo zaznamenáno pooperační krvácení.

Kazuistika 

Současně prof. Castaman sdílel také zkušenost s artroplastikou kyčle u dospělého pacienta s inhbibitorem léčeným emicizumabem. Před výkonem byl podán bolus rekombinantního aktivovaného faktoru VII (rFVIIa) a kyselina tranexamová. Další 2 bolusy rFVIIa byly podány v intervalu po 3 hodinách a dále po 4 hodinách po dobu 48 hodin. Tranexamová kyselina byla podávána do 7. pooperačního dne. Od 3. pooperačního dne byla frekvence podávání rFVIIa snížena na každých 6 hodin, postupně na každých 8−12 hodin do celkem 21 dnů, kdy ještě pokračovala intenzivní rehabilitace. Celková spotřeba rFVIIa byla celkem poloviční ve srovnání s obdobným výkonem u pacienta s hemofilií A a inhibitorem.

Závěr

Lze tedy shrnout, že u pacientů léčených emicizumabem v klinických programech HAVEN byla bezpečně provedena řada operačních výkonů. Většina jich proběhla bez přípravy specifickým srážecím faktorem a více než 90 % nebylo provázeno pooperačním krvácením. Emicizumab samotný tak může poskytnout adekvátní hemostatické krytí pro pacienty podstupující určité typy menších zákroků. Žádný z operačních výkonů nebyl provázen trombózou, novým rozvojem inhibitoru ani neočekávaným krvácením.

(eza)