Emicizumab v profylaxi krvácivých epizod u hemofiliků A s inhibitorem
Téměř u každého třetího člověka s těžkou hemofilií A se vytvoří inhibitor, což pacienty vystavuje většímu riziku život ohrožujících krvácení nebo opakovaných krvácivých epizod. Standardní substituční léčba je v přítomnosti inhibitoru neúčinná a krvácivé projevy je nutno řešit podáním přípravků s bypassovou aktivitou. Emicizumab je nově schválená látka pro komplikované pacienty s hemofilií A a inhibitorem.
Indikace a mechanismus účinku
Emicizumab je indikován k rutinní profylaxi krvácivých epizod u hemofiliků A s inhibitory faktoru VIII a může být použit u všech věkových kategorií, včetně dětí. Podává se formou subkutánní injekce. Je to bispecifická protilátka, která přemosťuje aktivovaný faktor IX a faktor X a tím nahrazuje funkci chybějícího aktivovaného faktoru VIII, potřebného k efektivní hemostáze. Emicizumab nemá žádný strukturní vztah k faktoru VIII ani není jeho sekvenčním homologem a jako takový nevyvolává vznik ani nepřispívá ke vzniku přímých inhibitorů faktoru VIII. Účinně snižuje frekvenci krvácení a při aplikaci formou podkožní injekce 1× týdně také výrazně zmírňuje zátěž danou podáváním léčiva, zejména pro malé děti s hemofilií A s inhibitory a jejich rodiny. U nás je k dispozici jako přípravek Hemlibra.
Farmakokinetika a dávkování
Eliminační poločas po jediné subkutánní aplikaci zdravým subjektům dosahoval v klinických studiích přibližně 4−5 týdnů. Střední minimální (trough) plazmatické koncentrace emicizumabu se při podávání 3 mg/kg 1× týdně během prvních 4 týdnů ustálily v týdnu 5 a poté se udržely na přibližně 50 μg/ml při týdenní dávce 1,5 mg/kg.
Doporučená dávka je 3 mg/kg 1× týdně během prvních 4 týdnů (nasycovací dávka) a poté 1,5 mg/kg 1× týdně (udržovací dávka) formou subkutánní injekce.
Při sestavování celkového objemu pro podání se nesmějí směšovat různé koncentrace roztoku Hemlibra (30 mg/ml a 150 mg/ml) a nemá se podávat objem větší než 2 ml na injekci.
Pokyny pro užívání bypassových přípravků u pacientů na profylaxi emicizumabem
Lékaři musejí se všemi pacienty a/nebo pečovateli probrat přesnou dávku a plán užívání případných bypassových přípravků během profylaxe emicizumabem. Emicizumab zvyšuje koagulační potenciál pacientů. Dávka bypassového přípravku proto může být nižší než dávka užívaná bez profylaxe emicizumabem. Dávka a délka léčby bypassovými přípravky závisí na místě a rozsahu krvácení a klinickém stavu pacienta; aPCC by neměl být použit, jsou-li k dispozici jiné možnosti (alternativy) léčby.
Je-li u pacienta na profylaxi emicizumabem indikována jako jediná možnost léčby krvácení aplikace aPCC, počáteční dávka nesmí překročit 50 U/kg a doporučuje se monitorovat laboratorní hodnoty (mimo jiné renální funkce, počet krevních destiček a trombózu). Nezajistí-li počáteční dávka aPCC do 50 U/kg kontrolu krvácení, mají být podány dodatečné dávky aPCC pod vedením či dohledem lékaře s ohledem na laboratorní hodnoty a kontrolu krvácení před opakovanou dávkou. Maximální celková dávka aPCC nesmí překročit 100 U/kg během 24 hodin léčby. Při úvaze o podání aPCC > 100 U/kg během 24 hodin musejí ošetřující lékaři pečlivě zvážit riziko TMA a trombotické příhody ve srovnání s rizikem krvácení.
Bezpečnost a účinnost emicizumabu během operace nebyly formálně hodnoceny. V případě potřeby bypassových přípravků během operace se doporučuje dodržovat výše uvedené pokyny pro dávkování aPCC.
V klinických hodnoceních nebyly zjištěny žádné případy TMA ani trombotické příhody při použití aktivovaného rekombinantního humánního FVII (rFVIIa) v monoterapii u pacientů na profylaxi emicizumabem; měla by však být předepsána nejnižší dávka, u které se předpokládá, že zajistí hemostázu.
Vzhledem k jeho dlouhému poločasu musejí být pokyny pro dávkování bypassových přípravků dodržovány nejméně 6 měsíců od ukončení profylaxe emicizumabem.
Účinky emicizumabu na koagulační testy
Emicizumab ovlivňuje vyšetření aktivovaného parciálního tromboplastinového času (aPTT) a všechna vyšetření na bázi aPTT, jako je jednostupňové vyšetření aktivity faktoru VIII (viz tab. níže). Ke sledování činnosti přípravku Hemlibra, stanovení dávky pro náhradu faktorů nebo antikoagulaci nebo měření titrů inhibitorů faktoru VIII u pacientů na profylaxi emicizumabem proto nelze používat výsledky laboratorních koagulačních testů na bázi aPTT. Emicizumab neovlivňuje jednofaktorová vyšetření na bázi chromogenních či imunologických metod, jež tak lze použít ke sledování koagulačních parametrů během léčby (je potřeba konkrétně požadovat chromogenní vyšetření aktivity faktoru FVIII).
Tab. Vliv emicizumabu na koagulační testy
|
Výsledky ovlivněné přípravkem Hemlibra |
Výsledky neovlivněné přípravkem Hemlibra |
|
|
(blu)
Zdroje:
- Návod pro zdravotnické pracovníky. Hemlibra (emicizumab). Edukační materiál SÚKL. Dostupné na: www.sukl.cz/file/87790_1_1.
- SPC přípravku Hemlibra. Dostupné na: www.sukl.cz.
- U léčby hemofilie A dochází k významnému posunu. Medical Tribune 2018; 14 (13): E4.
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.
