Možnosti prevence atopické dermatitidy − kontroverze i jasná doporučení

Primární prevence

Tato opatření jsou důležitá zejména při pozitivní rodinné anamnéze − jsou-li oba rodiče atopici, je riziko výskytu AD u dítěte až 50 %. Primární prevencí se snažíme o to, aby se AD pokud možno nerozvinula.

Kojení

Mateřské mléko obsahuje řadu protektivních látek, ale i některé složky, které mohou teoreticky indukovat vznik atopie a AD. Řada prací prokazuje nižší incidenci, kratší trvání a mírnější průběh AD u dětí výhradně kojených v prvních třech, čtyřech či šesti měsících života, přesto však efekt kojení zůstává kontroverzní: jsou dostupné studie, které naznačují žádný nebo i negativní vliv kojení na výskyt AD. Navíc provedení randomizované kontrolované zaslepené studie brání etické důvody.

Alergeny obsažené v mateřském mléce mohou vést k senzibilizaci a zhoršovat průběh atopické dermatitidy. Tím lze vysvětlit akutní alergické reakce u dětí po jejich první expozici kravskému mléku, vejcím či ořechům. Proto je také některými autory matce doporučována restriktivní dieta s omezením nejčastějších alergenů v průběhu laktace, jinde je ale efekt této stravy zpochybňován a plošně se nedoporučuje.

Speciální kojenecká výživa – mléko s vysokým stupněm hydrolýzy (eHF − extensively hydrolysed formula) – má podle některých prací protektivní efekt u dětí s vysokým rizikem AD při podávání do 4 měsíců věku. Po 6. měsíci věku, pokud do té doby bylo dítě výhradně kojeno, není patrný benefit eHF oproti běžné kojenecké výživě.

Infekce a antibiotika

Jako spouštěče autoimunitních pochodů vedoucích k AD jsou některými autory označovány respirační infekty a průjmová a exantémová onemocnění dětského věku. Stejně tak gastrointestinální parazitózy bývají spojeny s nadprodukcí imunoglobulinů ve třídě IgE, a teoreticky tak zvyšují riziko AD. Naproti tomu je známo, že některé helmintiázy snižují reakci na prach v kožních testech.

Probiotika redukují riziko výskytu AD (i při podávání matce před porodem) a zmírňují průběh nemoci. Antibiotika naproti tomu zřejmě mírně zvyšují riziko AD, přičemž patofyziologickým podkladem může být právě narušení přirozené střevní mikroflóry.

Očkování

Imunogenní část, ale i další složky očkovacích látek mohou stimulací T_H2 zprostředkované odpovědi vést k reakcím z přecitlivělosti, jak ukázaly některé studie. Novější práce ale nenalézají u žádné vakcinace souvislost s AD, a to včetně BCG. Naopak je patrný trend k nižšímu výskytu astmatu a AD u dětí řádně očkovaných ve srovnání s neočkovanými.

Zvířata v domácnosti

Řada autorů uvádí protektivní vliv srstnatého domácího zvířete na rozvoj atopie. U dítěte vyrůstajícího s domácím mazlíčkem lze sice laboratorně sledovat senzibilizaci na alergeny zvířecí srsti, přesto se nižší výskyt AD (i astmatu) zdá být prokázán.

Domácí prostředí

V roce 2009 byla publikována studie, která ukázala souvislost bydlení těhotné v novostavbě či v nově rekonstruované domácnosti s rozvojem atopie u dítěte. Řada rozpouštědel a pigmentů uvolňovaných z nových barev, podlahových krytin či nábytku prochází placentární bariérou a již prenatálně mění hladiny některých mediátorů. Postnatálně navíc zvyšují citlivost kožního krytu k alergenům zevního prostředí. Obdobně zvyšuje riziko AD přítomnost plísní (Aspergillus, Penicillium) v domácnosti.

Sekundární prevence

Sekundární preventivní opatření mají zamezit dalšímu výsevu kožních lézí u pacientů s již diagnostikovanou AD a dále co nejvíce omezit farmakoterapii:

Ochrana kožní bariéry

Jakékoli narušení kožního krytu umožní masivní průnik alergenu a vede k lokální zánětlivé reakci. Jedním z důležitých ochranných faktorů je obsah vody a lipidů v kůži a jejich poměr, narušení některé složky vede k exacerbaci AD. Proto je vhodné co nejvíce omezit použití mýdel a detergentů. Další látky obsažené v kosmetice (parfémy, barviva, konzervanty, …) mohou vést k iritaci, podráždění kůže. Vhodné je proto použití kosmetických přípravků neparfémovaných, bez barviv, obecně s co nejmenším obsahem různých chemických látek.

Vyprání nového oděvu před prvním použitím je nezbytností. Nicméně i zbytky pracího přípravku v prádle mohou vést k podráždění kůže. Doporučovány jsou proto spíše tekuté přípravky než prací prášky, a to bez fosfátů. Pokud možno nepoužívat bělidla a aviváže.

Optimálním zevním prostředím, ve kterém se nemocný pohybuje, s teplotou mezi 18−22 °C a s dostatečnou vlhkostí můžeme omezit výskyt AD.

Dermatologika

Emoliencia jsou základem lokální péče u pacientů s AD – napomáhají k ochraně kůže a k obnovení poškozeného kožního krytu. Jejich podstatou jsou biologicky inertní látky zejména lipidové povahy, které pronikají do stratum corneum epidermis, zlepšují hydrataci a tím odolnost kůže. Výhodou může být obohacení daného dermatologika o složku s antipruriginózním, protizánětlivým či antimykotickým účinkem. Důležitá je opakovaná aplikace v průběhu dne – efekt přetrvává zpravidla 6 hodin po aplikaci.

Bakteriální kolonizace je u nemocných s AD velmi častá. Zvyšuje riziko výsevu AD a zhoršuje průběh nemoci, přičemž až v 90 % případů se jedná o kmeny Staphylococcus aureus. Ty narušují kožní bariéru několika mechanismy. V rámci péče o kůži je proto důležité i použití dermatologik s antimikrobiálním efektem. Uplatnit se mohou rovněž lokálně aplikovaná probiotika s obsahem kmenů Staphylococcus epidermidis.

Eliminace alergenů

Ve věku do 2 let může být spouštěčem AD potravinová alergie, od 3 let věku se uplatňují spíše inhalační a kontaktní alergeny.

Potravinovou alergii lze identifikovat až u 30 % dětí s AD. Diagnostika konkrétního alergenu spočívá v expozičním testu, vedle stanovení hladin IgE. Preventivním opatřením je zde restriktivní dieta s přísným vyloučením daného alergenu. U kojených dětí platí dieta pro matku, případně lze dítě převést na některou eHF výživu. Potravinová alergie někdy v časném věku odeznívá (vaječný bílek, mléko), jindy může přetrvávat doživotně (arašídy aj.).

Od 3 let věku se pak začíná více uplatňovat přecitlivělost na inhalovatelné alergeny. Ta se sice vyskytuje častěji právě u nemocných s AD, ale role v patogenezi ekzému není zcela jasná. Nasnadě je však kožní reakce po kontaktu pokožky s alergenem; na tom je ostatně založena důležitá část diagnostiky, tj. kožní testy. Nejčastějšími alergeny jsou prach, roztoči, pyly; preventivní opatření jsou proto zaměřena na omezení prašnosti v domácnosti: co nejméně rezervoárů alergenů (koberce, záclony), speciální lůžkoviny a jejich časté praní, časté vysávání s použitím speciálního filtru (HEPA) ve vysavači.

Fyzická a psychická zátěž

Fyzická námaha, pocení, pracovní vypětí, stres, emoční zátěž, to všechno jsou faktory, které mohou zhoršovat průběh AD. Jistě není vhodné vyřadit nemocné s AD ze sportu, ze zaměstnání a z běžných denních činností, nicméně je dobré přihlédnout k prostředí, ve kterém se pacient pohybuje (Není příliš horko? Je dostatečná vlhkost vzduchu? Prašné prostředí?). Ke zmírnění příznaků AD může přispět také vhodný oděv, obecně se nedoporučuje kontakt kůže s vlnou, hedvábím a flanelem.

Ze sportovních aktivit se jako nejvhodnější jeví plavání, ovšem s osprchováním bezprostředně po pobytu v chlorované vodě. Doporučuje se i přiměřený pobyt na slunci s důslednou ochranou proti spálení pokožky a s následným ošetřením kůže vhodným přípravkem.

Množství prací naznačuje úzkou souvislost stresu, úzkosti a psychického vypětí s výsevem kožních lézí a se zhoršením subjektivních symptomů AD. Stres razantně zasahuje do imunitních pochodů, a to hned několika cestami. V rámci sekundární prevence AD proto mají své místo i psychoterapie, relaxační techniky, hypnóza, biofeedback, autologní trénink, masáže či akupunktura. Kognitivně-behaviorální terapie je pak zaměřena například na zvládání nutkavého škrábání svědících lézí. V některých studiích se skutečně daří uvedenými technikami zmírňovat průběh AD a snižovat spotřebu glukokortikoidů.

Praktická doporučení závěrem

Jak se zdá, zejména v primární prevenci převažují nejasnosti a kontroverze ohledně jednoznačných doporučení. Přesto snad lze shrnout několik zásad:

• kojení, v prvních 4−6 měsících pokud možno výhradní;
• mléko s vysokým stupněm hydrolýzy (eHF) u rizikových dětí ve věku do 4 měsíců věku;
• podávání probiotik v kojeneckém věku a ženám v posledních 2−4 týdnech těhotenství;
• co nejméně antibiotik v novorozeneckém a kojeneckém věku;
• vyvarovat se renovaci bytu a expozici plísním v těhotenství a po porodu;
• eliminovat podráždění kůže a také alergeny tam, kde je prokázána konkrétní alergie;
• pravidelně aplikovat emoliencia;
• omezit pocení;
• vyvarovat se stresových situací, eventuálně zkusit relaxační techniky.

(thr)

Zdroj: Oszukowska M., Michalak I., Gutfreund K. et al. Role of primary and secondary prevention in atopic dermatitis. Postȩpy Dermatol Alergol 2015; 32 (6): 409−420, doi: 10.5114/pdia.2014.44017.