Radiodiagnostické hodnocení kolorektálního karcinomu

Nejde totiž jen o vyloučení postižení spádových uzlin, ale také o posouzení hloubky invaze a míry zachování submukózy a muscularis propria, aby bylo možno tumor resekovat bez rizika lokální recidivy.

U lokálně pokročilých tumorů je standardem léčby neoadjuvantní radiochemoterapie. Odborníci jsou zajedno, že navzdory klasifikaci TNM platí, že tumory, které se šíří do vzdálenosti 1 mm od mezorektální fascie a intersfinkterického prostoru, mají vysoké riziko lokální recidivy, a právě zde je neoadjuvantní chemoradioterapie nutná.

Rozsah šíření tumoru do mezorekta (T3a−T3d)

Hloubka šíření tumoru vně zevní hranice muscularis propria v milimetrech je nezávislým prognostickým faktorem. Profesor Paul Hermanek z Erlangenské výzkumné skupiny navrhuje rozdělení T3 do 4 subkategorií:

• T3a − přesah hranice muscularis propria < 1 mm,
• T3b − 1−5 mm,
• T3c − 5−15 mm,
• T3d − > 15 mm.

Takto je možné vyčlenit skupiny pacientů podle rizika lokální recidivy:

• šíření do 5 mm za hranici muscularis propria, negativní cirkumferenční okraj a negativní extramurální žilní invaze − nízké riziko;
• šíření nad 5 mm přes muscularis propria − vysoké riziko.

Tato informace je u CRC daleko přínosnější než klasifikace TNM a umožňuje vytipovat kandidáty neoadjuvantní léčby.

Cirkumferenční okraj

Velmi důležitý je také vztah tumoru a mezorektální fascie. Vzdálenost na MRI < 1 mm znamená pozitivní cirkumferenční okraj, který je hlavním rizikovým faktorem lokální recidivy. Navíc je MRI hodnocení cirkumferenčního okraje nejspolehlivější prognostický faktor 5letého přežití, dokonce důležitější než T a N položky klasifikace TNM.

U nízko situovaných rektálních tumorů, kde není přítomen téměř žádný tuk jako hranice mezi zevním sfinkterem/levatorem a tumorem, má největší význam intersfinkterický prostor. Tam, kde je postižen, by měla být provedena extralevátorová abdominoperineální excize.

Mezorektum by také mělo být hodnoceno z hlediska přítomnosti tumorových depozit a extramurální žilní invaze. U tumorů, které začínají ve výšce < 6 cm nad análním otvorem, je MRI detekce extramurální žilní invaze nezávisle asociována s rizikem pozitivního cirkumferenčního okraje.

Další ukazatele

• Lymfatické uzliny a tumorová depozita: Je-li správně provedena totální mezorektální excize (TME), uzlinový status nemá pro lokální recidivu prognostický význam. Některé nodulární struktury mohou představovat vaskulární depozita, což je histopatologicky obtížně rozlišitelné, ale HR-MRI to umožňuje, proto je důležité na ně myslet.

• Odpověď tumoru na neoadjuvantní léčbu: Byly navrženy různé techniky hodnocení odpovědi − jedna z nich je modifikovaná mrRECIST, tedy měření změny kraniokaudální délky tumoru. Jako dobrá odpověď u solidních tumorů se hodnotí zmenšení délky alespoň o 30 %. Není však stanoven práh pro tumory luminálních orgánů. Zde je spolehlivým nástrojem porovnávání objemu tumoru před a po terapii − volumetrie.

• MRI-TRG: MRI-regresní stupňovací systém byl navržen speciálně pro rektum. Je založen na porovnávání intenzity signálu. Tumorózní tkáň má střední intenzitu, zatímco fibrotické úseky mají intenzitu nízkou. Podle převládající složky jsou odstupňovány útvary do TRG1 (totální regrese) až do TRG5, kde je minimální fibróza a naprostou převahu má tkáň nádorová. Tato metoda je přínosná při plánování operace i jako ukazatel přežívání.

(pez)

Zdroj: Balyasnikova S., Brown G. Imaging advances in colorectal cancer. Current Colorectal Cancer Reports. 2016; 12: 162−169; doi: 10.1007/s11888-016-0321-x.