Management nežádoucích účinků inhibitorů epidermálního růstového faktoru během terapie gastrointestinálních kanceróz

Úvod

Nejčastějšími nežádoucími účinky spojenými s léčbou cetuximabem a panitumumabem jsou kožní problémy, které se vyskytují u více než 85 % pacientů, kteří dostávají monoterapii, a až u 96 % nemocných léčených kombinovanou terapií. Dalšími jsou slizniční toxicita a u TKI také průjem. Při léčbě mAb se vyskytuje nerovnováha elektrolytů, zejména hypomagnezémie. Především chimérická mAb cetuximab je také spojena se zvýšeným rizikem potenciálně vážných infuzních reakcí.

Kůže a kožní deriváty, sliznice

Obecně platí, že preventivní léčba je vhodnější než reaktivní léčba, zejména proto, že k nástupu příznaků může dojít již 2 dny po první terapii. Pacienti by měli před zahájením léčby − a poté pravidelně − absolvovat kožní vyšetření zaměřené především na nehtové záhyby rukou a nohou kvůli včasné detekci paronychie. Expozice slunci by se měla maximálně omezit a nemocní by měli používat sunscreeny a také emoliencia.

Profylaktická antibiotická terapie může snížit závažnost kožních projevů. Vhodná jsou lokální a perorální antibiotika, systémově tetracykliny (250−500 mg) a např. doxycyklin (100−200 mg) či minocyklin (100 mg), které jsou považovány za nejúčinnější. Topická léčba 0,1% vitaminem K₁ může být také přínosná, i když to nebylo potvrzeno v randomizovaných kontrolovaných studiích. Důležitou součástí podpůrné péče je rovněž psychoterapie.

Základem je pacientova znalost příznaků, zásad péče o pleť a včasné vyhledání lékařské péče. Terapeuticky lze u pacientů s kožními erupcemi 1. stupně použít emoliencia a lokální antibiotika (1% gel klindamycin, 1% erythromycin nebo přípravky obsahující metronidazol). U 2. stupně mohou být aplikovány topické kortikosteroidy, jako je 1% krém hydrokortison, případně i kortikosteroidy s vyšší účinností. Orálně lze použít zmíněná antibiotika nebo antihistaminika. U pacientů se symptomy stupně 3+ může být nezbytné snížení dávky nebo dočasné přerušení terapie inhibitory EGFR. Pacienti s xerózou stupně 2+ doprovázenou ekzémem mohou kromě emoliencií vyžadovat (do zlepšení příznaků) také silně účinný topický kortikosteroid. Intenzivní pruritus může být řešen pomocí emoliencií a topických kortikosteroidů, perorálními antihistaminiky nebo jinými antialergiky.

Prevencí paronychie je hlavně snaha vyhnout se traumatům na prstech rukou a nohou, udržování pokožky v co největším suchu, opatrné stříhání nehtů a pravidelné používání emoliencií. Terapie zahrnuje kromě uvedeného také aplikaci silně nebo velmi silně účinných kortikoidů a perorálně minocyklin, ulevit mohou chladicí gely či roztoky. V prevenci sekundární infekce se používají antiseptické krémy, vysušovací pasty a antimikrobiální látky. Ve vážných případech výskytu pyogenního granulomu může být aplikován dusičnan stříbrný. U paronychie stupně 3+ je doporučeno dočasné přerušení terapie inhibitory EGFR až do návratu stavu do stupně 1 a méně. Terapie slizničních lézí zahrnuje dle závažnosti stavu lokální či systémová analgetika, lokální anestetika a lokální protizánětlivé léky (např. kortikosteroidy). Bez terapie hrozí riziko sekundárních infekcí.

Infuzní reakce

Před první infuzí cetuximabu − a v ideálním případě před každou další infuzí − musejí být pacienti premedikovaní s použitím antihistaminik a kortikosteroidů alespoň 1 hodinu před podáním. U pacientů užívajících panitumumab není nutná žádná počáteční profylaktická terapie.

Elektrolyty

U pacientů užívajících cetuximab či panitumumab je třeba sledovat hladiny hořčíku, vápníku a draslíku na počátku a během léčby a po dobu až 8 týdnů od ukončení léčby.

Závěr

Při vhodné profylaxi může být incidence a závažnost nežádoucích účinků významně omezena a prevence, resp. proaktivní zvládnutí nežádoucích účinků mohou být vysoce účinné, zvláště pokud léčba začala včas. Pro adherenci k profylaktickým opatřením je nezbytná edukace pacientů i jejich ošetřovatelů.

(rej)

Zdroj: Hofheinz R.-D., Segaert S., Safont M. J. et al. Management of adverse events during treatment of gastrointestinal cancers with epidermal growth factor inhibitors. Crit Rev Oncol Hematol 2017 Jun; 114: 102−113, doi: 10.1016/j.critrevonc.2017.03.032.