KAZUISTIKA: Léčba metastatického kolorektálního karcinomu tlustého střeva v éře kombinované systémové terapie

ÚVOD

Kolorektální karcinom patří i nadále mezi nejčastěji se vyskytující onkologická onemocnění v naší zemi. V případě metastatického onemocnění je velice důležité vyšetření v multidisciplinárním týmu a stanovení postupu jednotlivých etap léčby. Zásadní je využití všech možností jak systémové, tak lokoregionální léčby (resekce metastázy, radiofrekvenční ablace, stereotaktická radioterapie). Velice důležité je také genetické vyšetření typu nádoru se stanovením stavu mutací genů NRAS, KRAS a BRAF, což nám pomáhá při rozhodování o sekvenci biologické léčby. Mezi účinné látky patří inhibitory růstového faktoru cévního endotelu (VEGF) bevacizumab a aflibercept, dále protilátky vážící se na ligand vázající extracelulární doménu receptoru epidermálního růstového faktoru (EGFR) panitumumab a cetuximab a v neposlední řadě tyrosinkinázový inhibitor (TKI) regorafenib. Za posledních zhruba dvacet let se tedy možnosti onkologické léčby výrazně rozšířily. Při rozhodování o její sekvenci je rozhodující celkový klinický stav nemocného a jeho komorbidity.

POPIS PŘÍPADU

U 64leté ženy bylo v dubnu 2015 pro pozitivní test na okultní krvácení indikováno provedení kolonoskopie. Kolonoskopicky zjištěn nález lokálně pokročilého stenozujícího tumoru v oblasti konečníku 10 cm od anu. Histologicky verifikován adenokarcinom. Stagingová vyšetření bez detekce diseminace onemocnění.

Tumor zužoval průsvit tlustého střeva, a proto bylo indikováno provedení odlehčující sigmoideostomie před zahájením léčby. Poté vzhledem k rozsahu onemocnění zahájena aplikace neoadjuvantní konkomitantní chemo-radioterapie s 5-fluorouracilem. Aplikace konkomitantní léčby proběhla v termínu od 10. 6. 2015 do 3. 7. 2015, bez komplikací. Po dokončení terapie s odstupem 6 týdnů provedeno kontrolní MRI přešetření malé pánve, zjištěna regrese velikosti primárního tumoru. S odstupem 8 týdnů po dokončení kombinované léčby v září roku 2015 provedena radikální operace – resekce tumoru konečníku. Operace i pooperační průběh bez komplikací, pooperační histologická TNM klasifikace: ypT3 ypN0 Dworak 3 (výrazná postterapeutická regrese tumoru). Pacientka předána k dispenzární onkologické péči.

První relaps onemocnění: V březnu 2017 – 18 měsíců po dokončení primární léčby – došlo ke zvýšení hodnot nádorových markerů: CEA 17,5 µg/l (zvýšení 5× proti normě), CA 19-9 108 kU/l (zvýšení 4× proti normě). Provedeno CT vyšetření plic, dutiny břišní a malé pánve. Detekována solitární metastáza v oblasti S7 velikosti 19 × 18 × 20 mm (viz obr. 1).

Zhodnocení v onkochirurgické komisi, kde se solitární léze jater jevila jako operabilní. Proto v dubnu 2017 byla provedena radikální resekce solitární metastázy jater. Histologicky verifikována metastáza adenokarcinomu tlustého střeva. Provedena R0 resekce. V pooperačním průběhu doporučena aplikace systémové chemoterapie: 5-fluorouracil dle protokolu De Gramont po dobu 6 měsíců. Léčba dokončena v listopadu 2017. Kontrolní přešetření bez detekce recidivy onemocnění, hodnoty nádorových markerů v normě. Pacientka předána ke sledování do péče dispenzární onkologické ambulance.

Druhý relaps onemocnění: V září roku 2019 – 46 měsíců od primární operace tumoru a 22 měsíců po dokončení pooperační chemoterapie pro první relaps onemocnění – dochází k opakovanému zvýšení hodnot nádorových markerů CEA a CA 19-9. Provedeno PET/CT vyšetření. Detekován druhý relaps onemocnění: nález solitární metastázy v oblasti levé plíce v S9 o velikosti 13 mm a ložisko v oblasti malé pánve o velikosti 43 × 23 mm (viz obr. 2 a 3). Pacientka jinak ve výborné kondici, velice aktivní. Relaps onkologického onemocnění je pro ni velkou psychickou zátěží.

Nález znovu zhodnocen v onkochirurgické komisi. Vzhledem k vícečetnému výskytu metastáz v oblasti levé plíce a malé pánve indikována aplikace systémové chemoterapie – kombinace FOLFOX (oxaliplatina, 5-fluorouracil). Doplněno genetické vyšetření vzorku tumoru, jež prokazuje nemutované (wild type) onkogeny KRAS, NRAS a BRAF. Proto k systémové chemoterapii indikována aplikace cílené biologické léčby – panitumumabu (Vectibix inj.). Chemoterapie podávána v kontinuálně, a proto byl zaveden venózní port. V září 2019 byla zahájena aplikace systémové chemoterapie a v říjnu 2019 přidána cílená léčba. Pacientka byla relapsem onkologického onemocnění velice rozrušená, proto byla nutná intervence psychologa a nasazeni SSRI medikace.

Pro leukopenii stupně 1 je nutná aplikace růstových faktorů k dosažení dávkové intenzity léčby. Aplikace chemoterapie je tolerována dobře, bez nevolnosti, nauzey či alopecie. Špatně však pacientka toleruje nežádoucí účinky plynoucí z aplikace biologické léčby – výskyt akné v oblasti obličeje, vlasové části hlavy, zvýšenou suchost kůže celého těla a vznik panaricií v oblasti prstů obou horních končetin. Celková i lokální léčba těchto projevů je řešena ve spolupráci s lékaři kožní ambulance.

Po 3 měsících kombinované léčby provedeno kontrolní přešetření PET/CT, kde byla popsána stabilizace onemocnění. Proto je v plánu pokračování v léčbě. Při přetrvávající stabilizaci a poklesu hodnot nádorových markerů zvažujeme možnost stereotaktické radioterapie léze v plíci i v malé pánvi, bude-li technicky proveditelná.

ZÁVĚR

Výskyt onkologických onemocnění v naší populaci stoupá. Díky rozvíjejícím se možnostem systémové terapie a intervenčních metod se prognóza metastatických onemocnění zlepšuje i při zachování kvality života pacienta. I přes časný první relaps (do 2 let po dokončení primární léčby) došlo v námi popsaném případě k remisi onkologického onemocnění trvající po dobu skoro 2 let. T. č. pacientka žije 5 let od stanovení diagnózy primárního onkologického onemocnění. Terapie probíhá ambulantně, pacientka žije v rodinném kruhu a její kvalita života zůstává velice dobrá i přes výskyt nežádoucích účinků léčby. Prognóza pacientů s časným relapsem přitom před dvaceti lety dávala šanci na přežití pouze kolem 6 měsíců.

Literatura je k dispozici u autorky.