Kombinace režimu FOLFOX6 a panitumumabu u dialyzovaného pacienta − kazuistika

62letý muž (172 cm, 66 kg) byl přijat na oddělení gastroenterologie pro bolest břicha. Při odběru anamnézy vyšlo najevo, že je již 9 let dialyzován pro diabetickou nefropatii. Fyzikální vyšetření bylo nevýznamné. Byla provedena kolonoskopie, která odhalila tumor lokalizovaný v céku. Biopsie upřesnila, že se jedná o středně diferencovaný adenokarcinom.

Z dalších vyšetření:

• hemoglobin 104 g/l,
• urea 18,29 mmol/l,
• kreatinin 771,73 µmol/l,
• eGFR 5,5 ml/min/1,73 m²,
• K⁺ 5,5 mmol/l,
• CEA 23,9 ng/ml (norma do 5 ng/ml),
• CA 19-9 27,2 U/ml (norma do 37 U/ml),
• jaterní funkce normální.

Dále bylo provedeno CT vyšetření, které odhalilo dvě metastatická ložiska v levém jaterním laloku.

Nejprve byla provedena ileocekální resekce s odstraněním lymfatických uzlin. Staging byl uzavřen jako T4N2M1 a sekvenování KRAS ukázalo „divoký“ (wild) typ. Byla plánována parciální hepatektomie, ale 3 měsíce po operaci byly během CT sledování nalezeny další četné metastázy v obou lalocích. Byla započata chemoterapie mFOLFOX6:

• oxaliplatina 85 mg/m² za 90 minut,
• leukovorin 400 mg/m² za 120 minut,
• 5-fluorouracil (5-FU) 400 mg/m² i. v. bolus a poté 2400 mg/m² v infuzi za 46 hodin,
• panitumumab 5 mg/kg i. v. infuze za 1 hodinu, každé 2 týdny.

Hemodialýza byla prováděna 1 hodinu po podání oxaliplatiny v den 1 a opakována 3× týdně. V den 1 se u pacienta projevily nežádoucí účinky 3. stupně: nauzea (pacient neschopen příjmu tekutin, nutná i. v. hydratace) a encefalopatie asociovaná s hyperamonemií (kóma). CT mozku ani biochemické vyšetření neprokázaly kromě hyperamonemie žádné abnormality, a proto bylo za příčinu považováno podání 5-FU. O dva dny později se úroveň vědomí zlepšila po podání větvených aminokyselin a díky hemodialýze. Dávka 5-FU byla zredukována na 60 % a od dalšího cyklu byly při jeho podávání podávány vždy i větvené aminokyseliny. NÚ se po přijetí těchto opatření již neopakovaly. Pacient dále trpěl kožní vyrážkou související s panitumumabem (1. stupeň závažnosti).

Pacient dokončil 9 cyklů chemoterapie bez opoždění. U metastáz v játrech byla zaznamenána parciální odpověď a ložiska v pravém jaterním laloku zmizela. Poté byla provedena hepatektomie. Nález ukázal semikurativní efekt chemoterapie. Během 4 měsíců po hepatektomii však došlo k rekurenci jaterních ložisek. Byla znovu započata chemoterapie mFOLFOX6 s panitumumabem. Ačkoliv během jejího podávání nebyla pozorována progrese, pacient zemřel na akutní srdeční selhání 2 dny po dokončení posledního cyklu.

(pez)

Zdroj: Kobayashi M., Endo S., Hamano Y. et al. Successful treatment with modified FOLFOX6 and panitumumab in a cecal cancer patient undergoing hemodialysis. Intern Med 2016; 55 (2): 127−130; doi: 10.2169/internalmedicine.55.5113.