Histologické výsledky laparoskopické versus otevřené mezorektální excize pro karcinom rekta − systematický přehled a metaanalýza

Úvod

Totální mezorektální excize (TME) je standardním výkonem u tumorů střední třetiny rekta a její rutinní zavedení vedlo ke zlepšení délky přežívání. Negativní cirkumferenční resekční okraj a kvalitně provedená totální mezorektální excize patří u karcinomu rektosigmoidea k nejdůležitějším prognostickým faktorům. Oba parametry výrazně ovlivňují výskyt lokální recidivy nádoru i vzdálených metastáz, a souvisejí tak s délkou přežití pacienta. Recentně publikovaná studie se soustředila na tyto parametry v souvislosti s laparoskopickou nebo otevřenou resekcí rekta.

Systematický přehled a metaanalýza

Do výzkumu byly zahrnuty randomizované klinické studie publikované v anglickém jazyce od 1. ledna 1995 do 30. června 2016. Pro vyhledávání byly využity databáze The Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline (přes PubMed), Embase, Scopus a clinicaltrials.gov. Inkluzní kritéria, která zahrnovala histologicky verifikovaný karcinom rekta u dospělých pacientů a současně dostupné histologické výsledky, splnilo 14 randomizovaných studií.

Mezi hlavní cíle této analýzy patřilo zhodnocení pozitivity cirkumferenčního resekčního okraje, která byla definována vzdáleností nádoru ≤ 1 mm od okraje řezu, a kvality mezorektální resekce (kompletní, téměř kompletní, nekompletní). Výběr studií a zhodnocení kvality provedli dva nezávislí hodnotitelé.

Výsledky

Metaanalýza 14 randomizovaných klinických studií zahrnovala 4 034 pacientů. Z 2 989 pacientů podstupujících rektální resekci byl pozitivní cirkumferenční resekční okraj nalezen v 9 studiích u 135 z 1 697 pacientů po laparoskopické resekci (7,9 %) a 79 z 1 292 pacientů po otevřené resekci (6,1 %; poměr rizik [RR] 1,17; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,89–1,53; p = 0,26; I² = 0 %). Téměř kompletní a nekompletní mezorektální excize byla nahlášena v 5 studiích u 179 z 1 354 pacientů po laparoskopické resekci (13,2 %) a 104 z 998 pacientů po otevřené resekci (10,4 %; RR 1,31; 95% CI 1,05–1,64; p = 0,02; I² = 0 %).

Ostatní parametry, jako pozitivita distálního resekčního okraje (RR 1,12; 95% CI 0,34–3,67; p = 0,86), průměrný počet odstraněných uzlin (průměrný rozdíl [MD] 0,05; 95% CI –0,77 až 0,86; p = 0,91), průměrná vzdálenost nádoru k distálnímu okraji (MD 0,01 cm; 95% CI –0,12 až 0,15 cm; p = 0,87) a průměrná vzdálenost k radiálnímu okraji (MD –0,67 mm; 95% CI –2,16 až 0,83 mm; p = 0,38), se mezi laparoskopickou a otevřenou resekcí signifikantně nelišily. Riziko bias bylo v 10 studiích hodnoceno jako mírné, ve 3 jako vysoké a v 1 bylo neznámé.

Závěr

Na základě dostupných důkazů je riziko nekompletní mezorektální excize vyšší při laparoskopické rektální resekci v porovnání s otevřeným výkonem. V současnosti jsou očekávány dlouhodobé výsledky probíhajících randomizovaných klinických studií, které ozřejmí, zda mají histologické výsledky dopad na dobu přežití bez progrese a dobu celkového přežití u pacientů s karcinomem rekta.

(holi)

Zdroj: Martínez-Peréz A., Carra M. C., Brunetti F., de'Angelis N. Pathologic outcomes of laparoscopic vs. open mesorectal excision for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis. JAMA Surg 2017 Apr 19; 152 (4): e165665, doi: 10.1001/jamasurg.2016.5665.