Terapie Alzheimerovy nemoci v kostce

Možnost prodloužení časných stadií choroby

Přibližně 60 % demencí je způsobeno Alzheimerovou nemocí (AN). To odpovídá jen v České republice cca 90 tisícům pacientů. Prvním předpokladem adekvátní léčby AN je včasné rozpoznání příznaků a správná diagnóza. Čím dříve je nemoc odhalena, tím větší je šance na její ovlivnění.

Dle cholinergní hypotézy je v patogenezi AN klíčová progredující ztráta cholinergních neuronů v ncl. basalis Meynerti. Farmakoterapie je cílena na posílení aktivity zbývajícího cholinergního systému. Kognitiva mohou prodloužit časná stadia choroby na úkor pokročilejších, tedy významně zlepšit kvalitu života nemocného i jeho okolí. Bohužel více než polovina pacientů je diagnostikována až ve středně těžkém či těžkém stadiu.

Bio-psycho-sociální přístup

Terapie by se neměla omezovat pouze na farmakologické možnosti. Problémové chování vyžaduje podrobnou analýzu a pokud možno nefarmakologický přístup. Nezbytná je péče o celkový tělesný i psychický stav, racionální kompenzace komorbidit, vhodná je rovněž aktivizace. Kognitivní rehabilitace by měla být prováděna citlivou formou a jen u lidí, kteří o ni mají zájem. Nesmí být stresující. Možností jsou i skupinové aktivity – denní stacionáře, kluby. Samozřejmě je důležité vyvarovat se podávání rizikových léků (s anticholinegrním efektem, benzodiazepiny atp.). Zásadní je bezpečné prostředí. V těžkých stadiích je kladen důraz na individuální aktivity, neverbální techniky a senzorickou stimulaci.

Farmakoterapie

Podávání kognitiv (inhibitory acetylcholinesterázy, memantin) může vést k přechodnému zlepšení symptomů a prodloužit lehčí stadia nemoci na úkor stadií pokročilých. Čím dříve se s léčbou začne, tím je její přínos významnější.

Účinnost inhibitorů acetylcholinesterázy (IAChE) je prokázána mnoha randomizovanými placebem kontrolovanými studiemi. Jsou nejúčinnější v terapii lehké a středně těžké demence. Zpomalují progresi symptomů až 5 let po nasazení. Důležité je včasné zahájení terapie. Z nasazení v pozdější fázi onemocnění již pacienti neprofitují tak jako ti, kteří zahájili léčbu dříve. IAChE podáváme zpočátku v nejnižší dávce a ve 4týdenních intervalech ji zvyšujeme až na maximální nebo zůstáváme na dávce, kterou ještě nemocný toleroval. Rychlejší titrace je spojena s častějšími nežádoucími účinky.

Memantin je nekompetitivní antagonista glutamátových receptorů NMDA (N-methyl-D-aspartát). Blokuje chronickou hyperaktivaci receptorů NMDA a vtok vápníků do neuronů, čímž snižuje indukci apoptózy. Fyziologická aktivace uvedeného receptoru, nutná pro proces učení a pamatování, zůstává zachována. Memantin je účinný u středně těžké a těžké formy AN, a to jak v monoterapii, tak v kombinaci s inhibitory acetylcholinesterázy. Aby se snížilo riziko výskytu nežádoucích účinků, je třeba dávku memantinu titrovat (vzestupná titrace denní dávky po 5 mg týdně). Maximální denní dávka činí 20 mg.

Rozhodující pro posouzení pozitivního efektu kognitiv je prvních 3–6 měsíců léčby. Nezaznamenáme-li v tomto období prospěch, je vhodné zvážit změnu preparátu.

Mezi další užívané farmakologické modality využívané v terapii AN patří ginkgo biloba, nesteroidní antirevmatika (NSAIDs), estrogeny, statiny, cerebrolysin, vitamin E, nicergolin, piracetam, selegilin a nimodipin. V současné době však není k dispozici dostatek důkazů potvrzujících efekt těchto léčiv v indikaci AN.

Hra o čas

V terapii AN je klíčová včasná diagnostika a brzké nasazení IAChE. U pacientů se středně těžkou až těžkou AN je možno nasadit memantin v monoterapii či v kombinaci s IAChE. V současné době není dostatek důkazů k účinnosti dalších léčiv.

(dos)

Zdroje:
1. Sheardová K., Hort J., Rusina R. a kol. Doporučené postupy pro léčbu Alzheimerovy nemoci a dalších nemocí spojených s demencí. Sekce kognitivní neurologie České neurologické společnosti ČLS JEP. Dostupné na: www.czech-neuro.cz/content/uploads/2018/03/sheardova-2.pdf
2. Franková V. Optimalizace léčby Alzheimerovy choroby. Psychiatrie praxi 2015; 16 (3): 79–82.
3. Winslow B. T., Onysko M. K., Stob C. M., Hazlewood KA. Treatment of Alzheimer disease. Am Fam Physician 2011; 83 (12): 1403–1412.