Pacientka s generalizovaným melanomem léčená Nivolumabem s dlouhodobou odpovědí po předchozím Selhání kombinované chemoimunoterapie

Popis případu

V květnu 2015 byla vyšetřena na dermatoonkologické ambulanci naší kliniky 68letá pacientka, která se léčila pro ulcerózní kolitidu a hypothyreózu. Pacientka byla poslána na vyšetření po neširoké excizi maligního melanomu. Pigmentového ložiska si na zádech mezi lopatkami poprvé všimla asi 5 let před excizí. Pacientka udávala, že zpočátku bylo plošné, později se vyvýšilo a poslední 2 měsíce před excizí mokvalo a krvácelo. Na chirurgii v místě bydliště byla provedena neširoká excize, podle histologie se jednalo o sekundárně nodulární maligní melanom Breslow 1,8 Cl IV, ulcerace nepopsána, mitozy až 25 na 1 mm2. Po vyšetření na naší ambulanci byla indikována excize jizvy s 1,5cm lemem a mapování sentinelové uzliny. Operace byla provedena na 1. chirurgické klinice 8. 6. 2015 za hospitalizace na naší klinice. V excidované jizvě byla dle histologie drobná ložiska extramurálně diagnostikovaného melanomu, hloubka invaze 1,7. V sentinelové uzlině z levé axily prokázána metastáza maligního melanomu. Následně byla 10. 7. 2015 provedena exenterace levé axily, bylo odstraněno 12 uzlin, všechny bez metastatického postižení. Vzhledem k pozitivitě sentinelové uzliny jsme 10. 8. 2015 zahájili adjuvantní imunoterapii interferonem alfa ve standardním dávkování 10 mil. j. s.c. 3× týdně po indukční fázi, kde byla aplikace 1 měsíc 5× týdně. Po roce, tedy 4. 8. 2016, byla terapie ukončena.

Při další kontrole 7. 12. 2016 byla diagnostikována resistence v podkoží v oblasti jizvy – dle histologie se jednalo o metastázu melanomu. U pacientky jsme provedli CT hrudníku břicha a pánve, kde nebylo prokázáno další šíření nádoru, a pacientku jsme nadále kontrolovali. 6. 11. 2017 se dostavila na vyšetření a v oblasti jizvy na zádech bylo při klinickém vyšetření zjištěno několik lividních, tuhých, splývajících podkožních rezistencí. Pacientku jsme chtěli zařadit do studie AMGEN MASTERY 265, ale ulcerózní kolitida byla exclusion kritériem. Vyšetřili jsme tedy BRAF mutaci, která byla negativní, a 15. 12. 2017 bylo provedeno PET/CT se závěrem: hypermetabolické ložisko v podkoží zad vlevo. Onkologická škála pravděpodobnosti: 5 – pozitivní nález. Lymfadenopatie mediastina. Onkologická škála pravděpodobnosti: 5 – pozitivní nález. 17. 12. 2017 byla zahájena kombinovaná chemoimunoterapie, Vinblastin, DTIC cykloplatina a Roferon 6 mil. j. s.c. 3× týdně.

21. 3. 2018 měla pacientka CT hrudníku, břicha a pánve se závěrem: nově drobné ložisko plic podezřelé z metastatické etiologie, masa podkoží ve velikostní progresi a zhruba stacionární lymfadenopatie mediastina. Po 4 sériích byla 27. 3. 2018 pro progresi onemocnění v oblasti levé lopatky chemoterapie ukončena a pacientka byla objednána k aktinoterapii od 14. do 23. 5., cílová dávka 32 Gy. Aktinoterapie byla s mírným efektem. Vzhledem k další progresi jsme zažádali o schválení terapie Opdivo na paragraf 16 a léčba byla pojišťovnou schválena.

3. 7. 2018 byla zahájena terapie Opdivo 480 mg à 4 týdny. Po 3 dávkách Opdivo provedeno kontrolní CT, kde závěr: částečná regrese ložiska za levou lopatkou, nově popsané změny v plicním parenchymu s hilovou a mediastinální lymfadenopatií, nelze odlišit zánětlivé změny s reaktivní lymfadenopatií od metastatického postižení - viz další kontroly. Dle CT obrazu jsme se přiklonili spíše k zánětlivému obrazu a hodnotíme efekt léčby jako parciální odpověď. Indikujeme pokračování v léčbě. 17. 9. 2018 – schváleno pokračování v léčbě Opdivo – 24. 10. 2018 kontrolní CT po 5. dávce, kde závěr: stacionární obraz vícečetných nodulací v plicním parenchymu a mediastinální a hilové lymfadenopatie. Okrsek zastření v jizevnatých změnách podkoží hrudníku dorzálně vlevo, dnes spíše s mírnou regresí. Obraz hodnotíme jako parciální odpověď, indikujeme pokračování v léčbě Opdivo 480 mg i.v. à 4 týdny. CT vyšetření po 8. dávce Opdivo 8. 2. 2019 – nález lymfadenopatie v mediastinu se zlepšil, stále jsou přítomny pakety uzlin pretracheálně, ale zmenšily se, například vpravo pretracheálně jedna z uzlin paketu minule 16 × 15 mm, nyní 12 × 11 mm, v pravém hilu minule 19 × 13 mm, nyní 16 × 12 mm, pod karinou minule 38 × 18 mm, nyní 36 × 15 mm.

Pokračujeme nadále v terapii, pacientka je ve velmi dobrém klinickém stavu. Terapii snáší bez obtíží.

MUDr. Taťána Šuková

Dermatovenerologická klinika VFN a 1. LF UK, Praha