Pacient s generalizovaným maligním melanomem léčený nivolumabem v první linii

75letý pacient byl poslán k vyšetření na dermatoonkolgickou ambulanci Kožní kliniky VFN v září 2016, léčil se pro ICHS a byl po operaci prostaty pro hyperplasii v r 2013.

V dubnu 2016 byl vyšetřen na kožním oddělení v místě bydliště pro nově vzniklý rychle rostoucí nodulární ložisko na laterální straně krku. V květnu 2016 bylo ložisko neširoce excidováno na chirurgii v místě bydliště. Podle histologie se jednalo o neobvyklý nodulární melanom se spitzoidními rysy Breslow 4,48 bez regrese, bez ulcerace, který dosahoval do dolního okraje. Pacient bezprostředně po excizi odcestoval na 4 měsíce na Kubu, kam mu byl sdělen výsledek histologie. Po návratu ze zahraničí v září 2016 byl pacient poslán k dalšímu řešení na naší kliniku. Při prvním vyšetření 29. 9. 2016 byla zjištěna resistence nad jizvou, bylo provedeno sonografické vyšetření, podle kterého se jednalo o aktivovanou uzlinu. Pacienta jsme odeslali k excizi jizvy na ORL kliniku FN Motol.

10. 10. 2016 provedeno kontrolní sono resistence v oblasti jizvy na krku, kde již popisována zvětšená infiltrovaná uzlina. Pacient byl indikován k excizi jizvy a blokové disekci krčních uzlin. Operace byla provedena v listopadu 2016 na ORL v Motole. Bylo odstraněno 13 uzlin a provedena i částečná paroidektomie. Metastázy byly prokázány ve dvou uzlinách, parotida byla bez postižení.

Od 2. 1. 2017 byla zahájena adjuvantní imunoterapie Roferon 9 mil. j.s.c., během terapie došlo k mírné elevaci jaterních testů, jinak léčbu snášel bez výraznějších potíží.

31. 10. 2017 po pravidelném vyšetření zjištěna na sonografii 3 kulovitá ložiska v játrech. Imunoterapie byla ukončena a pacient měl proveden 10. 11. 2017 PET CT kde bylo zjištěno metastatické postižení jater. Mnohočetná ložiska a solitární ložisko v plicích vellikosti 8 mm v levém dolním laloku a ztluštělá stěna močového měchýře. Pacienta jsme odeslali na urologické vyšetření, kde mu byla provedena cystoskopie s normálním nálezem. Dále jsme poslali žádost o vyšetřeníí BRAF mutace z infiltrované uzliny.

1. 12. 2017 nám bylo sděleno, že pacient je BRAF V600 negativní. Zažádali jsme proto o terapii Opdivo. 5. 12. 2017 jsme obdrželi dodatečnou zprávu, že pacient je pozitivní ve variantě V 600K, která je méně obvyklá. Vzhledem k tomu, že BRAF inhibitory bychom mohli podávat pouze v monoterapii a měli jsme již schválenu léčbu anti PD-1 protilátkou, zahájili jsme proto 8. 12. 2017 terapii Opdivo v dávce 3 mg/kg váhy každé 2 týdny. Na kontrolním CT hrudníku břicha a pánve, které bylo provedeno 19. 2. 2018 po 6. aplikaci Opdivo byla popsána kompletní regrese metastatického ložiska v levé plíci, ložiska v játrech se výrazně zmenšila a byla popsána 2 denzní ložiska nuchálně. Bylo doporučeno charakter ložisek ověřit sonograficky, což bylo provedeno 23. 8. 2018. Uzliny byly popsány jako reaktivní neměly charakter infiltrovaných uzlin. Pacient terapii snáší bez obtíží, po celou dobu léčby je bez jakýchkoliv nežádoucích účinků, Poslední CT hrudníku břicha a pánve bylo provedeno 17. 5. 2018 po 12. dávce Opdivo se závěrem další parciální regrese ložisek v játrech, plicní parenchym bez ložiskových změn. Pacient dále v terapii pokračuje.

MUDr. Taťána Šuková

Dermatovenerologická klinika, VFN Praha