Kazuistika pacienta s pěti malignitami

Anamnéza

Pacient, muž, ročník 1938, v rodině výskyt rakoviny krvetvorných orgánů u matky, jinak bez pozoruhodností. Pacient je léčen pro ischemickou chorobu srdeční, arteriální hypertenzi, diabetes mellitus 2. typu, po fraktuře pravé kyčle byla voperována endoprotéza. Od roku 2015 podstupoval opakované punkce fluidothoraxu vlevo. Alergie neudává, je nekuřák a příležitostný uživatel alkoholu.

Onkologická anamnéza

V říjnu 2004 byl pacient poprvé vyšetřen na naší onkologii pro pankreatickou expanzi, CT prokázalo hepatosplenomegalii a expanzi v oblasti hlavy pankreatu. Další vyšetřování proběhlo na přání pacienta v MOÚ Brno. V lednu 2005 byla stanovena diagnóza folikulárního Non-Hodgkinova lymfomu stadia IVA s postižením pankreatu, infiltrací kostní dřeně. Pacient podstoupil na IHOK FN Brno celkem 6 cyklů kombinované chemoterapie R-COP, efektem léčby byla kompletní remise (CR1). Dále byl dispenzarizován ve FN Brno.

V březnu 2014 byl pacientovi na urologii naší nemocnice diagnostikován karcinom prostaty T1cN0M0, GS 7, iniciální hodnota PSA byla 6,62 μg/l. Pacient zahájil hormonoterapii Eligardem na 6 měsíců a od září do října téhož roku podstoupil kurativní radioterapii prostaty do celkové dávky 78 Gy. 14 dní po léčbě došlo ke komplikacím, poradiační močová retence byla následována akutním renálním selháním, akutním respiračním selháním s nutností umělé plicní ventilace celkem 45 hodin na oddělení ARO. Po úpravě stavu byl pacient sledován na ambulanci radiační onkologie.

V říjnu 2015 se u pacienta objevila lymfadenopatie pravé axily, z excize byl ověřen relaps Non-Hodgkinova lymfomu, histologicky se jednalo o DLBCL vzniklý transformací původního folikulárního lymfomu, pacientovi bylo podáno na IHOK Brno 5 cyklů chemoterapie R-miniCHOP, která byla komplikována opakovanými závažnými febrilními neutropeniemi se sepsí. Proto byla léčba ukončena, efektem léčby byla kompletní remise (CR2). Dále probíhala dispenzarizace včetně vyšetření PET/CT.

V červnu 2016 došlo k biochemickému relapsu karcinomu prostaty, hodnota PSA 2,43 μg/l, pacient byl přeléčen Binabicem. Došlo k poklesu PSA a pokračovalo sledování.

V říjnu téhož roku podstoupil pacient excizi ložiska z oblasti pravého ramene, histologicky byl potvrzen superficiální maligní melanom pT1b, Breslow 0,8 mm, tumor nedosahoval okrajů excize. Pro minimální lem 1 mm pacient podstoupil v naší nemocnici reexcizi jizvy a detekci sentinelové uzliny z pravé axily. Zhoubný nádor nebyl v resekátu zastižen. Nález jsme tedy hodnotili pT1bpN (sn) (0/2) pN0 (0/5) M0.

Záhy po operaci se u pacienta objevil lymfedém pravé horní končetiny, pro který pacient podstoupil cestou dermatologické ambulance naší nemocnice opakované lymfodrenáže. Záhy pacient podstoupil další kožní excizi z oblasti zad, histologicky se jednalo o exulcerovaný superficiální bazaliom, který nedosahoval do okrajů ani do spodiny excize.

Pacient byl nadále v péči naší dermatoložky, v květnu 2017 přišel s erodovaným, papulózním, nesvědivým exantémem na kůži horních končetin a zad, byla zahájena léčba kortikosteroidy (lokálně i systémově) a antihistaminiky. Z kožní excize byl pacientovi diagnostikován paraneoplastický lichen ruber planus, v srpnu a září proto podstoupil terapii retinoidy na naší dermatologické ambulanci, kde byla pacientovi při kontrole nalezena suspektní recidiva melanomu v oblasti pravého ramene. V září 2017 byla provedena další excize ložiska nad pravou lopatkou, histologicky byl potvrzen nodulární maligní melanom, Clark 5, Breslow 13 mm, nádor dosahoval do spodiny excize – rpT4acN0, v té době nebyla na PET/CT prokázána generalizace onemocnění. Pacientovi jsme doporučili reexcizi jizvy a exenteraci axily, kterou pro trvající lymfedém pravé s pozitivním okrajem. Nález byl hodnocen jako inoperabilní, doplnili jsme prediktivní vyšetření na patologii v MOÚ, kde nebyla prokázána mutace BRAF V600.

Později v průběhu léčby maligního melanomu pacient bez našeho vědomí podstoupil další kožní excizi, v prosinci 2018 mu byl kompletně odstraněn nízce diferencovaný dlaždicobuněčný karcinom z oblasti šíje.

Léčba maligního melanomu

V březnu 2018 jsme zahájili terapii přípravkem Opdivo 3 mg/kg Q2W, pacient měl výborný výkonnostní stav PS 0. Po 3. aplikaci imunoterapie došlo ke zhoršení lichen ruber, vznikla nová ložiska na dlaních (obr. 1), bylo nutné zahájit lokální i systémovou kortikoterapii, Prednison tbl. v dávce 10 mg denně. V léčbě jsme pokračovali a od 6. aplikace Opdiva bylo možné kortikoidy redukovat a postupně vysadit pro výraznou regresi lichen ruber na dlaních (obr. 2). Od 5. aplikace docházelo k opakovanému krvácení z tumoru ramene, proto pacient 7. 6. 2018 podstoupil jednorázovou hemostyptickou radioterapii 8 Gy s výrazným lokálním efektem (obr. 3). Po 7. cyklu – 4. 6. 2018 ukázalo 1. přešetření PET/CT výraznou progresi, nález jsme vyhodnotili jako možnou pseudoprogresi a v léčbě jsme pokračovali. 2. 8. 2019 prokázalo další vyšetření PET/CT výraznou parciální regresi onemocnění a v léčbě jsme pokračovali. Od 10. cyklu byla pacientovi podávána dávka 480 mg Opdiva Q4W. Další nálezy PET/CT prokázaly další výraznou regresi.

Po 13. aplikaci Opdiva (celkově po 8 měsících léčby) se na PET/ CT objevily plicní nodularity, hodnoceny spíše jako projev toxicity léčby, klinicky se objevila dušnost. Léčbu imunoterapií jsme přerušili a nasadili kortikoterapii dle doporučení v SPC, léčba vedla k rychlému ústupu obtíží. Po vysazení kortikoterapie jsme dne 26. 11. 2018 pacientovi podali 14. dávku Opdiva, ale záhy došlo opět k rozvoji dušnosti, Prednison v dávce 10 mg byl bez efektu. Proto jsme se vrátili k dávkování dle SPC a imunoterapii ukončili pro její toxicitu. V lednu 2019 na další PET/CT byl nález lehce zvýšené akumulace FDG v reziduích plicních infiltrátů při odeznívající pneumonitidě, nález na pravém rameni byl od srpna stacionární – bez akumulace FDG. Celkově PET/CT bez nálezu jednoznačných známek FDG avidní maligní tkáně.

Závěr

U 80letého pacienta s celkem 5 maligními onemocněními došlo po celkem 8 měsících léčby nivolumabem k téměř kompletní radiologické remisi onemocnění. Léčba byla opakovaně provázena projevy toxicity s nutností systémové aplikace kortikosteroidů, a proto musela být imunoterapie ukončena. Toxicita léčby zhoršila výkonnostní stav pacienta na PS 1, při velmi dobré spolupráci s pacientem se nám podařilo komplikace zvládnout ambulantně.

MUDr. Táňa Tůzová

Onkologické oddělení Nemocnice Jihlava p.o.