Kazuistika pacienta s generalizovaným maligním melanomem

Kazuistika popisuje průběh léčby polymorbidního pacienta imunoterapií.

64letý pacient s generalizovaným melanomem byl odeslán z kožní ambulance v listopadu 2017. Diagnóza maligního melanomu byla u pacienta zjištěna v červnu 2017, kdy byla odstraněna objemná rezistence z levé axily. Histologický nález: maligní melanom. Primární afekce nezachycena.

Z melanomové ambulance doplněn staging, kde zachyceno ložisko na plicích.

CT trupu (09/2017) s nálezem expanze při horním polu levého hilu a centrálně (54 × 45 × 70 mm), dif. dg meta. Dále zjištěno ložisko v podkoží laterální břišní stěny vpravo a ložisko v levé nadledvině. Provedena bronchoskopie a CCB s potvrzením metastázy melanomu.

Pacient ve slušné kondici, hmatné podkožní metastázy na hrudníku, na nic si nestěžuje. Horší chůze při artróze nosných kloubů, obézní. V rámci osobní anamnézy: obezita, CHOPN u kuřáka. V rámci komorbidit dále popisován DM II na PAD, korigovaná hypertenze, chronické kardiální selhání na podkladě ICHS, stp infarktu myokardu v roce 2011, chronická fibrilace síní, hepatopatie s hepatomegalií.

Při zhodnocení aktuálního stavu ECOG 1. BRAF mutace nevyšetřena. Vzhledem k lepší toleranci imunoterapie a absenci nádorem způsobených obtíží bylo rozhodnuto o podání imunoterapie. Imunoterapie Opdivem zahájena v listopadu 2017. Vzhledem k váze 132 kg byla podávána vyšší dávka Opdiva (405 mg) à 2 týdny. Pacient opakovaně udává svědění těla, občasné nevolnosti se zvracením, opakované exacerbace CHOPN.

CT vyšetření po 3 měsících od zahájení léčby s regresí ložiska na plicích. Pokračováno v léčbě. Opakované odklady imunoterapie pro nechutenství, zažívací obtíže. Opakovaně CT mozku bez patologického nálezu. Kontrolní CT po 6 měsících od zahájení léčby proběhlo v květnu 2018. Popsána další regrese plicního infiltrátu, velikost 4 × 2 × 2 cm. Pacient ve špatné kondici, slabý, unavený, spavý. V odběrech záchyt výrazné elevace transamináz: ALT 22, AST 11, GMT 2,5, LD 11, panel hepatitid negativní.

Stav zhodnocen jako imunitně podmíněná hepatitis, toxicita gr. 3. Zahájena léčba kortikoidy, zpočátku infuzní, následně kortikoidy perorálně. S týdenním odstupem významný pokles hodnot jaterních enzymů, sníženy dávky Prednisonu. Stav pacienta po snížení kortikoterapie subjektivně zhoršen, střídavý, průjmy, velká únava.

Imunoterapie ukončena. Poslední aplikace byla v dubnu 2018, poté pro zhoršení stavu přerušena, po zjištění hepatálního postižení gr. 3 ukončena.

Pacient motivován k pokračování léčby, obavy z ukončení imunoterapie. Trvá na zahájení léčby chemoterapií. V červenci 2018 zahájena chemoterapie Dacarbazin. Po čtyřech sériích pacient přerušuje léčbu. Důvodem dekompenzovaný diabetes, obtížná chůze, zhoršení dušnosti. Klinicky vymizení podkožních ložisek na hrudníku. Kontrolní CT v listopadu 2018 s regresí nálezu na plicích.

V únoru 2019 pacient přijat na JIP interny pro exacerbaci CHOPN při infektu koronavirem. I při intenzivní léčbě rozvoj septického šoku, akutní respirační insuficience. Kontrolní CT vyšetření s další regresí ložiskového nálezu na plicích. Pacient přeložen na lůžko ARO, detamponáda perikardu, rozšířená antibiotická léčba. Refrakterní stav s progresí multiorgánového selhání. Následný exitus letalis.

Závěr

Pacientovi podáno celkem deset aplikací Opdiva po 14 dnech, v rozmezí půl roku. Pacient polymorbidní, obézní, zdravotní stav limitován konstitucí a přidruženými chorobami. Při zahájení léčby obtíže ani vážnější omezení neudával. Tolerance léčby však při komorbiditách nedobrá, po šesti měsících vznik imunitně podmíněné hepatitis, léčba imunoterapií proto ukončena. I přes časné přerušení imunoterapie trvá efekt léčby i po devíti měsících od jejího ukončení. Dle CT popsána další regrese. Pacient umírá na exacerbaci CHOPN.

MUDr. Lucie Barsová

Klinická onkologie, KOC, Krajská nemocnice Liberec, a.s.