Výroční sjezd ČKS: Důraz na závažnost hypertenze v těhotenství nebo v kombinaci s diabetem

Souběžný výskyt diabetu a arteriální hypertenze představuje maligní kombinaci

Je známo, že prevalence diabetu mellitu (DM) stále narůstá. Velkou potíž znamená, připojí-li se k němu arteriální hypertenze (AH). Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., z Centra preventivní kardiologie při II. interní klinice LF UK a FN Plzeň ve své přednášce označila toto spojení za maligní kombinaci a shrnula aktuální poznatky k léčbě hypertenze u diabetiků.   

Zhruba před 10 lety bylo podle údajů z doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti (ESC) a Evropské akademie pro studium diabetu (EASD) týkajících se managementu diabetu a KVO vydaných v roce 2013 na starém kontinentu 60 milionů diabetiků (z toho 95 % s DM 2. typu) a 60 milionů osob s prediabetem. Znaky prediabetu jsou hraniční glykémie nalačno (5,6–6,9 mmol/l), porucha glukózové tolerance, euglykemická inzulinová rezistence, gestační DM. Důležité je redukovat u diabetiků i prediabetiků KV riziko, a sice řešit dyslipidémie, vysoký krevní tlak, hyperglykémii, obezitu i psychosociální faktory.

Toto konstatování podporují také data ze Švédského národního registru diabetu publikovaná v roce 2018. Z porovnání údajů více než 271 tisíc pacientů s DM2 a bezmála 1,36 milionu kontrolních subjektů vyplývá, že pokud diabetici 2. typu měli hodnoty 5 proměnných z výčtu KV rizikových faktorů v cílovém rozmezí, konkrétně HbA_1c < 53 mmol/mol, LDL-c < 3 mmol/l, ACR < 2 mg/mmol, TK < 140/80 mmHg a jednalo se o nekuřáky, jejich riziko úmrtí, infarktu myokardu (IM) či cévní mozkové příhody (CMP) se blížilo riziku těchto událostí u obecné populace (poměr rizik [HR] pro mortalitu 1,06, pro akutní IM 0,84, pro CMP 0,95). Vyšší u nich zůstalo riziko hospitalizace pro srdeční selhání (HR 1,45).

Jak léčit hypertenzi u diabetiků?

Profesorka Rosolová konstatovala, že podle závěru ze studií by měl být TK u diabetiků snižován pod 140/90 mmHg, ne však pod 120/80 mmHg (!); optimálně tedy zhruba na 130/80 mmHg.

Antihypertenzní léčba je indikovaná u diabetiků s TK ≥ 140/90 mmHg. Podle guidelines ESC a Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) z roku 2018 pro management arteriální hypertenze má být cílová hodnota sTK u pacientů s DM ve věku do 65 let ≤ 130 mmHg, je-li to tolerováno; u starších 65 let potom v rozmezí 130–139 mmHg. Nižší než 130 mmHg může být u diabetiků po CMP. Neměla by se ovšem snižovat pod 120 mmHg. Cílová hodnota dTK je u všech diabetiků doporučena < 80 mmHg, nikoli však < 70 mmHg.

Poslední evropská doporučení pro léčbu hypertenze (2018) uvádějí následující 3 kroky antihypertenzní léčby:

• Zahájení fixní dvojkombinací (1 tbl.) zahrnující inhibitor ACE (ACEi) nebo blokátor receptoru receptoru AT₁ pro angiotenzin II (ARB, sartan) + blokátor kalciového kanálu (BKK) nebo diuretikum. Při mírné hypertenzi s nízkým KV rizikem nebo u pacientů starších 80 let se podává monoterapie.
• 2. krok = fixní trojkombinace (1 tbl.) zahrnující ACEi nebo ARB + BKK + diuretikum.
• 3. krok = fixní trojkombinace + spironolakton (2 tbl.) – u rezistentní hypertenze, pacient má být odeslán do specializovaného centra.

Profesorka Rosolová doplnila, že je namístě ve kterémkoliv kroku zvážit zařazení betablokátoru, je-li pro něj indikace (např. stav po IM, srdeční selhání, angina pectoris, fibrilace síní).

KV benefity léčby DM glifloziny

Známý je dnes již příznivý kardio- a nefroprotektivní účinek gliflozinů, tj. inhibitorů sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i), jež tvoří jednu ze skupin tzv. nových perorálních antihypertenziv. Studie opakovaně prokazují, že glifloziny snižují glykémii i TK, redukují množství intersticiální tekutiny atd. Metaanalýza 10 studií s glifloziny doložila jejich schopnost snížit výskyt srdečního selhání, velkých KV příhod, úmrtí z KV příčin i celkovou mortalitu.

Závěr

V závěrečném souhrnu autorka sdělení zopakovala, že kombinace DM + AH je maligní a spojená s téměř 4násobným KV rizikem. Léčba arteriální hypertenze u diabetiků podle jejích slov patří k základním kamenům komplexní terapie. Zdůraznila význam fixních kombinací antihypertenziv (blokátorů renin-angiotenzin-aldosteronového systému /RAAS/, tj. ACEi/ARBs + BKK nebo indapamidu) a dosažení cílové hodnoty TK kolem 130/80 mmHg s tím, že u mladších pacientů lze postupovat i níže podle tolerance, ale nikoliv pod 120/70 mmHg.

Eva Srbová
redakce MeDitorial

Optimalizace rizikových faktorů KVO u žen s anamnézou hypertenze v těhotenství

Ženy s hypertenzí v těhotenství, zvláště preeklampsií/syndromem HELLP, mají vyšší riziko rozvoje hypertenze a kardiovaskulárního onemocnění (KVO) v pozdější fázi života. Vedoucí Centra kardiovaskulární prevence 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., ve svém vystoupení zdůraznila závažnost problému a důležitost jeho řešení. Opírala se přitom o přehled důkazů ze studií.   

Hypertenze představuje jednu z nejčastějších komplikací v období gravidity a bezpochyby je potřeba ji řešit. Vyskytuje se u 5–10 % těhotenství (u 1–5 % se jedná o preexistující hypertenzi, u 5–6 % o gestační hypertenzi a u 1–4 % o preeklampsii). Je hlavní příčinou mateřské, fetální i novorozenecké morbidity a mortality. Kromě preexistující nebo gestační hypertenze se v těhotenství může vyskytnout také preexistující hypertenze, na niž je navázána gestační hypertenze s proteinurií, nebo hypertenze neklasifikovatelná před narozením.

Preeklampsie a její důsledky

Preeklampsii definuje Mezinárodní společnost pro studium hypertenze v těhotenství (ISSHP) jako „gestační hypertenzi doprovázenou proteinurií a/nebo dysfunkcí jiného orgánu matky“. Dochází při ní ke špatnému prokrvení orgánů a do výčtu jejích možných důsledků patří akutní poškození ledvin, poškození jater, neurologické komplikace, jako jsou eklampsie, změna duševního stavu, oslepnutí, cévní mozková příhoda nebo (častěji) hyperreflexie, dále hematologické komplikace (trombocytopenie, diseminovaná intravaskulární koagulace, hemolýza) a uteroplacentární dysfunkce (jež může mít za následek restrikci růstu plodu, abnormální dopplerovské signály v umbilikální tepně nebo odumření plodu).

Údaje o těhotenství, jeho průběhu a komplikacích, ať už se jedná o hypertenzi, preeklampsii, gestační diabetes, samovolný potrat, předčasný porod či narození dítěte malého vzhledem ke gestačnímu věku, musejí být součástí anamnézy a mají velký význam pro stanovení KV rizika.

ASA v prevenci preeklampsie: Co říkají poznatky z klinického výzkumu?

Řada studií se zabývala možností prevence preeklampsie (a jejích konsekvencí) protidestičkovou léčbou. Systematický přehled 39 studií, jichž se zúčastnilo celkem více než 30 tisíc žen, došel k závěru, že protidestičková léčba (především se jednalo o nízkou dávku kyseliny acetylsalicylové /ASA/) má v prevenci preeklampsie přínos, a to malý až střední – o 15 % snížila riziko preeklampsie, o 8 % riziko předčasného porodu a o 14 % riziko fetálního nebo novorozeneckého úmrtí. Metaanalýza 27 studií, které zahrnuly dohromady přes 11 tisíc žen, později doložila, že nízká dávka ASA nasazená v časné fázi gravidity je účinnou metodou jak redukovat nejen incidenci preeklampsie, ale také intrauterinní růstovou restrikci (IUGR) – riziko preeklampsie kleslo o 53 %, riziko IUGR o 56 %.

NICE clinical guidelines 107 uvádějí redukci rizika hypertenzních poruch v graviditě mezi klíčovými prioritami pro implementaci v klinické praxi. Doporučují ženám ve vysokém riziku preeklampsie užívat protidestičkovou léčbu ASA v dávce 75 mg denně po dobu od 12 týdnů těhotenství do porodu. Jako vysoce rizikové přitom shledávají ženy s některým z následujících faktorů: hypertenze během předchozího těhotenství, chronické onemocnění ledvin, autoimunitní onemocnění (např. SLE nebo antifosfolipidový syndrom), diabetes mellitus 1. či 2. typu, chronická hypertenze.

Anamnéza preeklampsie – důvod pro sledování kvůli KV riziku

Přednášející připojila rovněž zajímavé údaje z UK Biobank týkající se spojitosti hypertenzních poruch v těhotenství (HDP) a dlouhodobého rizika KVO. Z celkového počtu 220 tisíc zařazených žen mělo v anamnéze HDP 1,3 % (2808). Jak bylo zjištěno, HDP se pojily s akcelerovaným KV stárnutím a rozmanitějšími KVO oproti dřívějším hodnocením, a to včetně chlopenních srdečních vad. KV riziko po HDP je široce, byť neúplně zprostředkováno vývojem chronické hypertenze.

Dánská národní kohortová studie založená na datech z registru, jež hodnotila údaje bezmála 1,2 milionu žen, které v letech 1978–2015 byly aspoň 1× gravidní po dobu minimálně 20 týdnů, ukázala, že anamnéza preeklampsie byla spojena s téměř 3,5× vyšším rizikem vaskulární demence v pozdějším životě.

Nizozemské multidisciplinární doporučení z roku 2016, na němž se podíleli gynekologové, kardiologové, vaskulární internisté, radiologové a všeobecní lékaři, uvádí, že sledovány kvůli vysokému KV riziku by měly být pouze ženy s anamnézou preeklampsie. U všech žen s hypertenzí v těhotenství je vhodná optimalizace rizikových faktorů KVO.

Ozdravný vliv delší laktace

Pravidelné kontroly TK je třeba provádět minimálně v prvních měsících po porodu, vhodný je selfmonitoring a zapojení technologií eHealth. V závěru autorka sdělení znovu připomněla důležitost optimalizace rizikových faktorů KVO u všech žen, které se v těhotenství potýkaly s hypertenzí. Význam pro pozdější zdraví ženy má i doba trvání laktace – na souboru téměř 140 tisíc postmenopauzálních žen, které absolvovaly alespoň 1 porod živého dítěte, bylo zjištěno, že delší doba trvání laktace snižuje prevalenci hypertenze, diabetu, hyperlipidémie a KVO.   

Eva Srbová
redakce MeDitorial