Proměna doporučení pro léčbu renálního karcinomu

Aktualizace evropských guidelines

Evropská společnost pro klinickou onkologii (ESMO) v září vydala aktualizaci doporučených postupů pro terapii RCC. Změny odrážejí nová data upřesňující klinický benefit a algoritmus nasazení imunoterapie a cílené léčby. V 1. linii léčby pokročilého/metastatického onemocnění světlobuněčným typem karcinomu nyní evropské guidelines uvádějí následující možnosti:

• Kombinace cílené anti-VEGF léčby a imunoterapie: axitinib + pembrolizumab; kabozantinib + nivolumab; lenvatinib + pembrolizumab, a to nezávisle na prognostickém riziku pacienta.
• Dvojkombinace imunoterapie ipilimumab + nivolumab pro nemocné se středním a vysokým prognostickým rizikem.
• Monoterapie anti-VEGF cílenou léčbou, pokud je imunoterapie kontraindikovaná či nedostupná nebo jako alternativa kombinace s anti-VEGF léčiv s imunoterapeutiky (sunitinib, pazopanib – pacienti s nízkým rizikem; kabozantinib – pacienti se středním a vysokým prognostickým rizikem).
• Pozorné sledování u vybrané populace nemocných s velmi příznivou prognózou a nízkou nádorovou zátěží.

O co se doporučení opírají a jak je lze aplikovat v Česku?

Klinické guidelines vznikají podle zásad medicíny založené na důkazech (EBM) na podkladě dostatečně robustních klinických hodnocení, jejich systematických přehledů a metaanalýz. Zda je lze plně aplikovat, záleží na dostupnosti uvedených léčiv z pohledu registrace nebo úhrad v daném regionu či státu.

Podávat tak v zemích Evropské unie lenvatinib v kombinaci pembrolizumabem v 1. linii léčby mRCC je obtížné, neboť tato kombinace byla dosud schválena pouze ve Spojených státech amerických. Na absenci úhrady z českého zdravotního pojištění zase naráží kombinace axitinibu s pembrolizumabem, a to ačkoliv přináší klinicky významný benefit (snížení rizika úmrtí o 27 % oproti monoterapii sunitinibem; celkové přežití [OS] 45,7 vs. 40,1 měsíce; poměr rizik [HR] 0,73; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,60−0,88; p < 0,001).

Kombinace axitinib + avelumab a bevacizumab + atezolizumab nejsou ze strany ESMO doporučeny, neboť dosud neprokázaly benefit v celkovém přežití. Terapie kombinací axitinib + avelumab je však v Česku hrazena u pacientů s příznivou prognózou, a to na základě důkazů o prodloužení přežití bez progrese onemocnění (PFS) v porovnání se sunitinibem (8,0 vs. 13,3 měsíce u imunoterapie; HR 0,69; 95% CI 0,57−0,83; p < 0,0001; výsledek pro celou studijní populaci se zastoupením všech skupin prognostického rizika).

Léčba dvojkombinací ipilimumab + nivolumab přináší u pacientů se střední a nepříznivou prognózou velmi dobré výsledky při porovnání se sunitinibem. Snížení rizika úmrtí o 35 % a při mediánu OS 48,1 měsíce, dlouhotrvající léčebná odpověď (medián trvání nedosažen) i lepší kvalita života svědčí o výhodách této kombinace, která je podpořena i úhradou ze zdravotního pojištění.

Výhody kombinace ipilimumab + nivolumab se stírají v populaci pacientů s příznivou prognózou, u kterých jak kombinace imunoterapeutik, tak léčba sunitinibem přináší srovnatelné prodloužení OS (okolo 70 měsíců). Délka přežití bez progrese onemocnění je navíc příznivější při léčbě sunitinibem (28,9 vs. 12,4 měsíce u imunoterapie; HR 1,60; 95% CI 1,13−2,26; p = 0,0073). Také v dalších studiích se u pacientů s příznivou prognózou neprokázala superiorita imunoterapie nad sunitinibem či pazopanibem. Tyto inhibitory tyrosinkináz proto v populaci pacientů s nízkým rizikem zůstávají alternativou kombinované léčby s inhibitory imunitních kontrolních bodů.

Kabozantinib dosáhl v nekomerční klinické studii zásadního zlepšení PFS oproti sunitinibu (8,6 vs. 5,3 měsíce; HR 0,48; 95% CI 0,31−0,74; p = 0,0008), a to u pacientů se středním a nepříznivým prognostickým rizikem. Data o OS zatím svědčí o srovnatelných výsledcích obou léčiv.

Závěr

V březnu 2022 je očekávána 28. aktualizace Modré knihy ČOS. V ní budou vzaty do úvahy vedle nejnovějších evropských i světových doporučení také podmínky českých plátců zdravotní péče. Nezbývá než doufat, že se budou obě strany spíše stále více přibližovat k sobě než vzdalovat od sebe.

(jam)

Zdroje:

1. Fínek J. První linie léčby metastatického renálního karcinomu – kdy, jakému pacientovi a kterou terapii? Klinická onkologie 2021; 34 (Suppl. 2): 2S75. Zpracováno dle videoarchivu konference.
2. Mego M. Genitourinary tract tumors. Klinická onkologie 2021; 34 (Suppl. 2): 2S76. Zpracováno dle videoarchivu konference.
3. Powles T., Albiges L., Bex A. et al. eUpdate – Renal cell carcinoma treatment recommendations. ESMO, 2021 Sep 28. Dostupné na: www.esmo.org/guidelines/genitourinary-cancers/renal-cell-carcinoma/eupdate-renal-cell-carcinoma-treatment-recommendations-4