(-2)proPSA a Index zdravé prostaty (PHI) v predikci výskytu karcinomu prostaty v transrektálních biopsiích

Souhrn

Stanovisko práce:
Výtěžnost Indexu zdravé prostaty je významně vyšší v porovnání s výtěžností celkového PSA či poměrem volného a celkového PSA

Cíl:
V současné době jsou do klinické praxe zaváděny nové markery v diagnostice karcinomu prostaty. Největší pozornost je věnována izoformě volné frakce prostatického specifického antigenu (PSA) (-2)proPSA a tzv. Indexu zdravé prostaty (Prostate Health Index – PHI). Cílem práce je hodnotit senzitivitu těchto nových markerů při predikci pozitivní biopsie prostaty a záchytu vysoce rizikových karcinomů prostaty ve srovnání se standardním PSA.

Materiál a metoda:
Celkem bylo do souboru zařazeno 129 pacientů s elevací prostatického specifického antigenu (PSA) a/nebo pozitivním palpačním rektálním vyšetřením (DRE), u nichž jsme provedli transrektální biopsii prostaty pod ultrazvukovou kontrolou. Před výkonem jsme všem změřili aktuální sérové hodnoty PSA, fPSA a (-2) proPSA. Z těchto hodnot pak byla kalkulována hodnota indexu volného PSA (Index of free PSA – FPSAI) a PHI. Následně jsme korelovali hodnoty jednotlivých markerů s pozitivitou histologického vyšetření a s přítomností vysoce rizikového karcinomu prostaty s Gleasonovým skóre 4+3 a vyšším.

Statistika:
Testování významnosti rozdílu mezi nezávislými soubory negativních a pozitivních pacientů bylo provedeno neparametrickým Mann‑Whitneyovým pořadovým testem. K párovému porovnání významnosti rozdílů ploch pod křivkami (AUC), získaných ROC analýzou, byla použita metodologie dle DeLonga.

Výsledky:
Ze 129 pacientů byl karcinom prostaty diagnostikován u 60, z toho 16 splňovalo kritéria vysoce rizikového karcinomu. Hodnota mediánu PHI byla u pacientů s karcinomem prostaty statisticky signifikantně vyšší oproti skupině bez karcinomu (63,0 vs. 33,9; p<0,0001) Rozdíl mediánů PSA (7,27 μg/l vs. 5,42 μg/l; p=0,0104) a FPSAI (12,9% vs. 16,0%;p=0,0016) byl také statisticky významný, ale zdaleka ne tak výrazně.

Závěr:
Z našeho souboru vyplývá, že senzitivita a specificita PHI v predikci přítomnosti karcinomu prostaty v biopsii je významně větší, než je tomu u PSA a FPSAI.

Klíčová slova:
Diagnostika, karcinom prostaty, Index zdravé prostaty.

ÚVOD

V České republice je každoročně nově diagnostikován karcinom prostaty asi u 7 000 mužů. Z toho přes pět tisíc spadá do prvního a druhého stadia (1). V zemích Západní Evropy a Severní Ameriky je to celkově 900 000 nových případů (2). Jedná se tak o druhé nejčastější nádorové onemocnění u mužů vůbec. Jak diagnostika, tak léčba karcinomu prostaty jsou velmi diskutovanou záležitostí. Jednak je mnoho pacientů zbytečně vystavováno opakovaným biopsiím prostaty a jednak je známo, že řada již diagnostikovaných karcinomů se chová indolentně a tudíž neohrožují pacienta na životě, a naopak jejich léčba vede zbytečně ke komplikacím zhoršujícím kvalitu života mužů.

Přestože se prostatický specifický antigen (PSA) používá k diagnostice již bezmála 30 let, je neustále podrobován kritice pro svou nízkou specificitu, zdroji uváděnou jen okolo 25 %. Dalším problémem PSA je také jeho nízká senzitivita, jejímž důkazem je existence karcinomů prostaty s nízkými hodnotami PSA. Až 30 % pacientů s karcinomem prostaty má hodnoty PSA <4 μg/l (3). Určitým pokrokem bylo zavedení stanovování volného PSA a indexu volného PSA (Index of free PSA – FPSAI), jehož specificita se pohybuje mezi 49–83 % (4). Medicína tak pokračuje v hledání ideálního markeru v diagnostice karcinomu prostaty. V poslední době je diskutován především Index zdravé prostaty, což je hodnota kalkulovaná z hodnot derivátů PSA.

Cílem práce je hodnotit senzitivitu těchto nových markerů při predikci pozitivní biopsie prostaty a záchytu vysoce rizikových karcinomů prostaty s hodnotou Gleasonova skóre vyšší než 4+3 ve srovnání se standardním PSA.

SOUBOR PACIENTŮ A METODA

Do studie jsme zařadili celkem 129 pacientů, u nichž byla indikována biopsie prostaty na základě elevace celkového PSA či pozitivního nálezu per rectum. Průměrný věk mužů byl 67,93 let (49–84 let) a u všech se jednalo o bělochy. U 77 pacientů (59,7 %) se jednalo o první bioptické vyšetření. U ostatních se jednalo o rebiopsie – u 26 pacientů to byla biopsie druhá, třetí biopsie u 17, čtvrtou a pátou biopsii absolvovali vždy tři muži, u dvou to byla šestá a u jednoho muže biopsie osmá.

Před provedením biopsie byl u všech pacientů proveden odběr séra ke stanovení PSA, fPSA a (-2) proPSA. Biopsie prostaty probíhala v ambulantním režimu po standardní přípravě, ve cloně antibiotik z řady chinolonů či aminoglykosidu. U všech pacientů byla použita lokální anestezie jednoprocentním roztokem Mesocainu periprostaticky, bezprostředně před odběrem vzorků. K vizuální kontrole byl použit ultrazvukový přístroj GE Logiq P5 s rektální sondou BE9CS, 8 MHz. Odebráno bylo 12–20 vzorků. U pacientů, kteří byli bioptovaní poprvé, jsme odebírali celkem 12 vzorků bez ohledu na velikost prostaty. Biopsii prováděl ve více než dvou třetinách případů jeden urolog.

Imunohistochemické vyšetření bylo prováděno v automatu Ventana Benchmark XT (Ventana Medical Systems, Inc., Tucson, AZ, USA) na parafínových řezech o síle 3 μm. K průkazu antigenu byla použita protilátka Monoclonal Mouse Anti‑Human Prostate‑Specific Antigen (clone ER‑PR8, DAKO, 1:50, inkubace 30 minut). Pozitivní exprese protilátky byla v optickém mikroskopu hodnocena v případě hnědého zbarvení cytoplazmy. Na hodnocení vzorků se podíleli čtyři patologové. Do skupiny pacientů s pozitivním výsledkem histologického vyšetření jsme zařadili pouze pacienty s jednoznačně prokázaným karcinomem prostaty. Vzorky prokazující atypickou proliferaci malých acinů (atypical small acinar proliferation – ASAP) či intraepiteliální neoplázii vysokého stupně (high grade prostatic intraepithelial neoplasia – high grade PIN) byly hodnoceny jako negativní.

Vyšetření PSA, FPSA a (-2)proPSA byla provedena metodou chemiluminiscenční imunoanalýzy na analyzátoru UniCel DxI 800 (Beckman Coulter, Inc., Brea, CA, USA) za použití originálních diagnostických souprav Access Hybritech PSA (#37200), Access Hybritech free PSA (#37210) a Access Hybritech p2PSA (#A49752). Kalibrace metod PSA i free PSA byla provedena v návaznosti na mezinárodní standardy WHO: 1st IS for PSA (WHO 96/670) a 1^st IS for free PSA (WHO 96/668). FPSAI byl kalkulován jako poměr volného a vázaného PSA v %. PHI byl kalkulován jako ((-2)proPSA /fPSA) x PSA^½.

STATISTICKÁ ANALÝZA

Statistické zpracování dat bylo provedeno s využitím software MedCalc^®, version 16.1.2 (MedCalc Software bvba, Belgium). Použité statistické testy byly prováděny na hladině významnosti α = 0,05. Testování významnosti rozdílu mezi nezávislými soubory negativních a pozitivních pacientů bylo provedeno neparametrickým Mann‑Whitneyovým pořadovým testem. K párovému porovnání významnosti rozdílů ploch pod křivkami (AUC), získaných ROC analýzou, byla použita metodologie dle DeLonga. K posouzení dostatečné schopnosti testů rozlišit mezi skupinou negativních a pozitivních pacientů byly využity exaktní binomické odhady 95 % intervalů spolehlivosti pro jednotlivé hodnoty AUC.

VÝSLEDKY

Z celkového počtu 129 mužů byl výsledek histologie negativní u 69 (53,5 %) z nich, zbývajících 60 (46,5 %) mužů mělo diagnostikován karcinom prostaty, přičemž 16 (12,4 %) z nich spadalo do vysoce rizikové skupiny s Gleasonovým skóre ≥ 4+3. V tabulce 1 jsou uvedeny hodnoty koncentrací celkového PSA, FPSAI a PHI pro jednotlivé skupiny mužů.

Z porovnání výsledků jednotlivých laboratorních testů (tabulka 2) získaných v obou sledovaných skupinách pacientů, lze konstatovat, že na hladině α=0,05 byla pomocí Mann‑Whitneova testu prokázána statisticky významná rozdílnost mezi oběma soubory v případě všech tří sledovaných vyšetření. Významnost rozdílu je však v případě PHI jasně dominantní. Tuto skutečnost dokládá rovněž vzájemné porovnání odpovídajících dvojic mediánů s využitím jejich 95% intervalů spolehlivosti. V případě PSA je rozdíl mediánů minimální, naopak u PHI se mediány signifikantně liší. Zřetelně je tato skutečnost patrná i z grafického srovnání na obrázku 1.

Z vizuálního srovnání ROC křivek zkonstruovaných pro jednotlivé hodnocené parametry, které jsou zobrazeny na obrázku 2, zřetelně vyplývá, že klinická využitelnost indexu PHI je výrazně lepší. Tuto skutečnost pak jednoznačně potvrzují numerické hodnoty AUC, uvedené pro jednotlivé posuzované testy v tabulce 3. Také výsledek párového porovnání rozdílů mezi plochami AUC (tabulka 4) dokládá, že diagnostická využitelnost testu PHI je statisticky výrazně významnější než oba zbývající testy a navíc, že mezi využitelností testů celkového PSA a FPSAI není statisticky významný rozdíl.

DISKUZE

V roce 2004 prezentoval Mikolajczyk se spolupracovníky několik izoforem PSA, které měly zvýšit specificitu prostatického antigenu pro karcinom prostaty (5). proPSA je prekurzor PSA se sedmi aminokyselinami, který se působením enzymu zkracuje postupně na pět, čtyři a nakonec dvě aminokyseliny, a který již nemůže být aktivován. Nejdůležitější z nich je právě poslední forma, tedy – (-2)proPSA. Přestože je frakcí volného PSA, je vysoce specifický pro karcinom prostaty (5). Výskyt jednotlivých frakcí volného PSA je vázán na oblasti prostaty, hodnoty (-2)proPSA bývají neměřitelné v oblasti přechodné zóny, kde vzniká minimum karcinomů a naopak se zde zvyšuje procento volného PSA, který je spojován s benigní hyperplázií prostaty (6). Proč bývají vysoké hodnoty (-2)proPSA pouze v periferní zóně postižené karcinomem není úplně jasné, poukazuje se na patologické enzymatické cesty (7).

Index zdravé prostaty (PHI), jehož sensitivita je uváděna 80–95%, se počítá podle rovnice, kterou představil Catalona (8). Jedná se o vztah mezi třemi složkami prostatického specifického antigenu, přičemž má zřejmě vyšší specificitu pro karcinom prostaty než celkové PSA, volné PSA a jejich poměr a dokonce i než novější marker PCA3 (Prostate cancer antigen 3). Jeho užíváním je tak možno se vyhnout až 15% zbytečných biopsií a to i u pacientů s pozitivní rodinnou anamnézou (9). Na rozdíl od volného PSA, je (-2)proPSA daleko specifičtější také u pacientů s celkovou hladinou PSA spojeny s agresivitou karcinomu (6). Další výhodou PHI je jeho nezávislost na objemu prostaty a věku pacienta (6).

Vysoké hodnoty PHI souvisí s agresivitou karcinomu. Jsou signifikantním prediktorem karcinomu s vysokým Gleasonovým skóre a studie s pacienty léčenými radikální prostatektomií ukazují také na vyšší hodnoty PHI u pacientů s lokálně pokročilým karcinomem pT3 (2, 11).

Index zdravé prostaty a (-2)proPSA je možno užít také v rámci active surveillance. Guazzoni a spol. ukazuje na nízké hodnoty u pacientů s objemem karcinomu <0,5 ml a vhodných tedy k aktivnímu sledování (12). Hlavní problém u této léčby, je vhodný výběr pacientů, protože 20–30 % těchto nemocných má ve výsledku lokálně pokročilé či agresivní onemocnění. Jako ideální kombinace se v tomto případě jeví multiparametrická MRI a měření PHI. Dokonce se u pacientů s negativním vyšetřením MRI a stabilní hodnotou PHI můžeme vyhnout rebiopsii (13). I zde je uváděná výtěžnost vyšší než u PCA3 (14).

Další studie se zabývají využitím PHI v dlouhodobém sledování pacientů po terapii a pacientů s rizikem rozvoje metastatického onemocnění. Lughezzani a spol. poukazuje na využití u časné biochemické recidivy po radikální prostatektomii. Celkově má po operaci až 25 % pacientů biochemickou recidivu, nejčastěji během prvních dvou let. Předoperační hodnoty PHI u těchto pacientů byly dle studie prakticky dvojnásobné (15).

V České republice uvedla pilotní studii zabývající se Indexem zdravé prostaty Fuchsová se spolupracovníky v roce 2013, jako rozhodovací hodnoty („cut off“) zvolili PHI 40 (kalibrace Hybritech) (16). Pozdější práce téže skupiny doporučuje snížit „cut off“ na 37 (17) Určení „cut off“ hodnoty PHI pro indikaci pacienta k biopsii je důležité z klinického hlediska. Z našich výsledků hodnot PHI získaných ve skupině pacientů s Gleasonovým skóre ≥4+3 lze vyvodit, že pokud bychom zvolili hodnotu PHI ≥40, pak bychom minuli dva pacienty s vysoce rizikovým karcinomem prostaty (obrázek 3). Při počtu 16 pacientů s vysoce rizikovým karcinomem se i toto číslo může zdát vysoké, protože představuje 12,5 % pacientů. Různé zdroje uvádějí jako „cut off“ hodnoty PHI v rozmezí od 27 do 55 (2, 3, 9, 10). Při hodnotě 27 bychom v našem případě ale vystavili dalších 30 pacientů s negativní histologií zbytečné biopsii. Nejnižší hodnota PHI v naší skupině pacientů s vysoce rizikovým karcinomem byla 37, při použití této hodnoty bychom nevynechali jediného pacienta. Naše výsledky tak korespondují s novějšími výsledky Fuchsové a kol. v tom smyslu, že jako optimální „cut off“ hodnota PHI se jeví 37.

Naše práce má své limitace. Jednou z nich je relativně nízký počet pacientů, další je skutečnost, že jsme do ní zařadili pacienty s libovolnou hodnotou PSA, přestože většina ostatních autorů omezuje použití tohoto indexu pouze na pacienty s hodnotami PSA v rozmezí 2–10 μg/l, tedy v tzv. šedé zóně. Je třeba také poukázat na relativně vysoké hodnoty PHI ve skupině negativních biopsií, která nejspíše odpovídá falešně negativním výsledkům, obvykle při první biopsii. Naopak nízké hodnoty PHI ve skupině pozitivních, odpovídají převaze pacientů s nízkým Gleasonovým skóre v našem vzorku.

Ani (-2)proPSA a Index zdravé prostaty nejsou samozřejmě dokonalé a jsou analýzy, které uvádějí, že v poměru cena/výkon se nejedná o ideální marker (18), ale po téměř 30 letech je k dispozici vyšetření s vyšší specificitou než prostatický specifický antigen.

ZÁVĚR

Výsledky naší studie potvrzují vyšší výtěžnost Indexu zdravé prostaty v porovnání s celkovým PSA či poměrem volného a celkového PSA. Vzhledem k našim výsledkům považujeme za indikaci k biopsii hodnotu PHI 37 (kalibrace WHO), bez ohledu na možnou agresitivitu onemocnění. Přesto ale zůstává správná „cut off“ hodnota PHI otázkou pro daleko rozsáhlejší studie než byla ta naše. Index zdravé prostaty se po mnoha letech jeví jako slibný marker, nejen v diagnostice karcinomu prostaty jako takového, ale také při jeho sledování a léčbě.

Střet zájmů: žádný

Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno farmaceutickou firmou.

Došlo: 30. 1. 2018

Přijato: 28. 2. 2018

Kontaktní adresa: MUDr. Kateřina Ryšánková

Urologická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790/5, 708 52 Ostrava – Poruba

e‑mail: rysankovak@email.cz