Riziko tromboembolie u ITP

ITP a možnosti její léčby

Imunitní trombocytopenie (ITP) je heterogenní skupina onemocnění, u nichž dochází k autoimunitně zprostředkované destrukci krevních destiček a také ke zhoršení jejich produkce v kostní dřeni. V rámci léčby se používá řada přístupů − od vysokodávkovaných imunoglobulinů (IVIG) a kortikoidů přes novější léčiva typu agonistů trombopoetinových receptorů (TPO-RA) nebo anti-CD20 protilátku rituximabu a imunosupresiva až po splenektomii.

Tromboembolické příhody jako komplikace ITP

Publikováno bylo rovněž několik prací zabývajících se tromboembolií u dospělé populace s ITP. Tromboembolické události byly popsány až u 8 % nemocných, a to jak venózní, tak arteriální. Některé práce dokonce naznačují zvýšené riziko tromboembolie u pacientů s ITP ve srovnání s běžnou populací.

Rizikové faktory

Rizikovými faktory tromboembolie může být ITP samotná, a to prozánětlivými projevy – například elevací prozánětlivých cytokinů. Dalším důležitým rizikovým faktorem může být léčba jako taková. Typickým rizikovým faktorem mohou být kortikosteroidy, zejména ve vyšších dávkách. IVIG mohou k rozvoji tromboembolie přispívat potenciálně vyšší viskozitou krve, aktivací krevních destiček či arteriálním vazospasmem. Splenektomie byla popsána jako možný rizikový faktor zejména pro abdominální trombotické příhody, ale udává se také hluboká žilní trombóza či plicní embolie. U pacientů po splenektomii je tedy zejména v časném období doporučeno zvýšené monitorování. Ne zcela jasná data jsou k dispozici, pokud jde o podávání TPO-RA.

Dalším neoddiskutovatelným rizikovým faktorem jsou také přítomné komorbidity: antifosfolipidové protilátky, antifosfolipidový syndrom, infekce, nádorové onemocnění, hyperlipidémie a další. Taktéž je nutno počítat s faktory danými např. věkem, možnou obezitou, těhotenstvím či užíváním antikoncepce.

Možná preventivní opatření

Nemocným podstupujícím splenektomii by měla být podána pooperační tromboprofylaxe, a to v obvyklé dávce nízkomolekulárního heparinu (LMWH) v případě počtu trombocytů > 30 000/μl. Ne zcela vyjasněná je role kyseliny acetylsalicylové (ASA) v této indikaci.

Léčba tromboembolie u nemocných s ITP

Pro léčbu pacientů s ITP a tromboembolií je doporučeno zahájit léčbu nefrakcionovaným heparinem (UFH) v poloviční terapeutické dávce s následnou eskalací dávky, pokud počáteční dávku nemocný toleroval. UFH by později měl být nahrazen LMWH. Při počtu trombocytů > 30 000/μl by podávání LMWH mělo být zahájeno v poloviční dávce, při počtu trombocytů > 50 000/μl může být podána plná dávka LMWH. Při těžké trombocytopenii a nutnosti léčby tromboembolie je možné podat IVIG a kortikosteroidy s cílem rychle zvýšit počet trombocytů nad 30 000/μl.

Dále je možno podávat TPO-RA k udržení bezpečného počtu trombocytů při snižování dávky kortikosteroidů. U pacientů s život ohrožujícím krvácením nesmí být antikoagulace podána, a to bez ohledu na počet trombocytů. U pacientů s hlubokou žilní trombózou je možné zvážit zavedení filtru do dolní duté žíly.

Pro arteriální tromboembolii, například u koronárního onemocnění, převažuje riziko infarktu myokardu nad rizikem mírného krvácení. U nemocných s počtem trombocytů > 30 000/μl je doporučeno podávat ASA či jiná antiagregancia, stejně jako u lidí bez ITP. U nemocných s fibrilací síní je vhodné zahájit antikoagulaci podáváním LMWH, následně pak při toleranci přejít na warfarin s nižším cílovým INR (např. 1,5−2,0), se zvýšením pouze při dobré toleranci. U některých pacientů se ukázalo být výhodné podávání TPO-RA k udržení počtu trombocytů.

Závěr

Tromboembolické komplikace u nemocných s ITP představují významné riziko. Léčba a prevence musí být personalizovaná s cílem co nejvíce minimalizovat jak krvácení, tak také riziko tromboembolie.

(eza)

Zdroj: Takagi S., Suzuki I., Watanabe S. Risk of thromboembolism in patients with immune thrombocytopenia. J Hematol Thrombo Dis 2015; 3: 1, doi: 10.4172/2329-8790.1000185.