Přes 10 let zkušeností s TPO-RA v léčbě imunitní trombocytopenie
Léčiva ze skupiny agonistů trombopoetinového receptoru (TPO-RA) se za posledních více než 10 let stala nedílnou součástí terapie pacientů s imunitní trombocytopenií (ITP). Jejich podávání představuje nový přístup oproti předchozí, dlouhá léta zavedené léčbě a výrazně změnilo prognózu onemocnění u řady pacientů.
Podobné, ale ne identické
Indikací pro TPO-RA je chronická ITP refrakterní k jiným způsobům léčby (tj. kortikoterapii, podání imunoglobulinů, eventuálně i splenektomii). Cílem TPO-RA je zvýšit počet trombocytů do doby, než je organismus opět schopen udržovat jejich adekvátní množství v krvi. Stavu dlouhotrvající remise bez potřeby další léčby se povede dosáhnout asi u 10–30 % pacientů, podávání TPO-RA tedy obvykle bývá dlouhodobé.
Jak romiplostim, tak i eltrombopag ze skupiny TPO-RA se váží na trombopoetinové (TPO) receptory, což vede ke konformační změně receptoru, aktivaci dráhy JAK2/STAT5 a zvýšení proliferace megakaryocytů a produkce trombocytů. Romiplostim se váže přímo a kompetitivně na extracelulární vazebné místo pro TPO, oproti tomu eltrombopag je malou molekulou, která se váže na transmembránové místo.
Další rozdíly spočívají v aktivaci jiných signálních drah v megakaryocytech, jako jsou STAT3, ERK či AKT. Romiplostim stimuluje hlavně zralé prekurzory, zatímco eltrombopag nejspíš účinkuje u časnějších stadií vývoje a stimuluje diferenciaci megakaryocytů. Tyto rozdíly mohou vysvětlovat, proč někteří pacienti odpoví na jeden lék, a nemusejí odpovědět na druhý.
TPO-RA mohou mít také imunomodulační efekt, především podporou regulačních T lymfocytů. Dosud ale není známo, zda nebo do jaké míry se tyto účinky podílejí na navození a udržení léčebné odpovědi.
Klinická odpověď a výběr léčiva
Celková účinnost obou TPO-RA je zhruba srovnatelná. V klinických hodnoceních dosáhlo trvalé odpovědi s počtem trombocytů opakovaně > 50 × 109/l, bez výskytu krvácení nebo potřeby záchranné medikace, 40–60 % pacientů. Podle metaanalýz TPO-RA snižují riziko těžkého krvácení o 50 % a stejnou měrou redukují také potřebu záchranné medikace.
Eltrombopag se podává perorálně, romiplostim subkutánní injekcí. Nevýhodou eltrombopagu je nutnost užívat tablety nalačno, s odstupem několika hodin od jídla. V případě obtíží s dodržováním tohoto pravidla nebo při elevaci jaterních transamináz je vhodnější podávání romiplostimu.
Pro klinickou praxi je důležité, že pokud pacient neodpovídá na jeden lék, je smysluplné zkusit druhý, který může mít efekt. Ve studii se změnou TPO-RA při nedostatečné odpovědi se ukázalo, že 80 % pacientů, u kterých nefungoval eltrombopag, byl účinný romiplostim; naopak při nedostatečném účinku romiplostimu odpovědělo na eltrombopag 46 %. Podobně je možné switch uplatnit i v případě výskytu nežádoucích účinků.
Závěr
TPO-RA po více než 10 letech používání zejména u pacientů s chronickou ITP ukazují, že jsou účinnou a bezpečnou modalitou i při dlouhodobém podávání.
(eza)
Zdroj: Ghanima W., Cooper N., Rodeghiero F. et al. Thrombopoietin receptor agonists: ten years later. Haematologica 2019; 104 (6): 1112−1123, doi: 10.3324/haematol.2018.212845.
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.
