Optimalizace podávání romiplostimu v léčbě ITP

Imunitní trombocytopenie a možnosti léčby

Imunitní trombocytopenie (ITP) je autoimunitní onemocnění vyvolané nadměrnou destrukcí trombocytů a jejich nedostatečnou produkcí. U řady pacientů jsou příznaky minimální (tvorba modřin), u některých ale dochází k závažnému krvácení včetně intrakraniálního. Cílem léčby ITP je omezit krvácení a zachovat dostatečný počet trombocytů pro udržení hemostázy.

Terapeutické možnosti zahrnují kortikosteroidy (KS), i.v. imunoglobuliny, anti-D imunoglobulin, dále rituximab, agonisty receptorů pro trombopoetin (TPO-RA: romiplostim, eltrombopag a avatrombopag), fostamatinib, další imunosupresiva a splenektomii. Podle současných doporučení je u ITP přetrvávající ≥ 3 měsíce vhodnější farmakoterapie než chirurgická léčba a TPO-RA je vhodné nasazovat již 3 měsíce po vzniku onemocnění. Doporučení také zdůrazňují potřebu omezit délku podávání KS.

Romiplostim v terapii ITP

Romiplostim je Fc-peptidový fúzní protein (peptilátka), který prostřednictvím aktivace dráhy receptoru TPO na megakaryocytech a jejich prekurzorech zvyšuje tvorbu trombocytů. Stejně jako ostatní TPO-RA je doporučen u pacientů s ITP se závislostí na KS nebo bez odpovědi na KS. Romiplostim zvyšuje počet trombocytů na dávce závislým způsobem, přičemž průměrná účinná týdenní dávka činí přibližně 5 μg/kg. Odpověď lze očekávat do 1–3 týdnů u 99 % pacientů, a to včetně jedinců po splenektomii (při stejném dávkování). Asi u poloviny pacientů léčených romiplostimem je dosaženo remise bez nutnosti dalšího podávání léčby. Prediktorem dosažení tohoto stavu je trvání ITP < 1 rok, nižší potřebná maximální dávka romiplostimu, vyšší počet trombocytů po 2 měsících léčby a předchozí splenektomie.

Bezpečnost léčby

Podle klinických dat je vhodné podávat romiplostim u dospělých pacientů s nedávno diagnostikovanou ITP a u dětí i dospělých s perzistující ITP. Léčba romiplostimem nesouvisí se zvýšeným rizikem tromboembolických příhod bez ohledu na věk. Dlouhodobá bezpečnost tohoto přípravku byla hodnocena v řadě studií. Neutralizační protilátky se vytvořily u 0,4 % dospělých a 2,5 % pediatrických pacientů a nevykazovaly zkříženou reaktivitu s endogenním TPO ani neovlivnily odpověď na léčbu.

Možnost samostatné injekční aplikace

Mnoho pacientů upřednostňuje samostatné injekční podávání romiplostimu. U řádně vybraných dospělých pacientů s počtem trombocytů > 50 × 10⁹/l přetrvávajícím po dobu alespoň 4 týdnů bez úpravy dávky je po zaškolení samostatné podávání spojeno se stejnou účinnosti a bezpečností jako podávání romiplostimu zdravotníkem.

Praktické aspekty podávání

Na základě posledních dostupných dat o podávání romiplostimu u pacientů s ITP trvající < 1 rok je tento přípravek indikovaný k léčbě ITP u dospělých, kteří vykázali nedostatečnou odpověď na předchozí léčbu, a u dětí starších 1 roku, které mají ITP diagnostikovanou po dobu ≥ 6 měsíců. Dávka se upravuje podle počtu trombocytů stanoveného 1× týdně s cílem dosáhnout hodnoty ≥ 50 × 10⁹/l a udržet ji. Náhlý pokles počtu trombocytů při této léčbě u jinak stabilního pacienta je velmi vzácný a měl by být důvodem komplexního přehodnocení stavu.

Romiplostim by měl být vysazen, pokud není po 4 týdnech podávání maximální dávky 10 µg/kg/týden dosaženo zvýšení počtu trombocytů dostatečného pro prevenci klinicky významného krvácení. Při postupném vysazování romiplostimu (z jakéhokoliv důvodu) je třeba monitorovat počet trombocytů nejméně 1× týdně a ještě alespoň 2 týdny po ukončení jeho aplikace.

(zza)

Zdroj: Kuter D. J., Tarantino M. D., Lawrence T. Clinical overview and practical considerations for optimizing romiplostim therapy in patients with immune thrombocytopenia. Blood Rev 2021 Sep; 49: 100811, doi: 10.1016/j.blre.2021.100811.