Správné echokardiografické vyšetření zpřesňuje volbu terapie hypertrofické kardiomyopatie
Správný postup echokardiografického vyšetření jako zobrazovací metody 1. volby u pacientů s hypertrofickou kardiomyopatií (HCM) rozebral ve svém sdělení v rámci 8. sjezdu České asociace ambulantních kardiologů, jenž se konal ve dnech 17.–18. ledna 2025 v Olomouci, doc. MUDr. Petr Kuchynka, Ph.D., ze 2. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze. V přednášce sponzorované společností BMS také upozornil, že při léčbě symptomatické obstrukční HCM je v případě nedostatečné účinnosti či intolerance běžných negativně inotropních léků před provedením septální redukční terapie vhodné zvážit selektivní myosinový inhibitor – mavakamten. Nemocné, u kterých je zvažována tato specifická léčba, je nezbytné odeslat do některého z 10 specializovaných center pro kardiomyopatie, kde je možno tuto léčbu předepsat.
Hypertrofická kardiomyopatie
Management HCM vychází z doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2023 a amerických guidelines (AHA/ACC) z roku 2024. Jedná se o onemocnění charakterizované zesílením jednoho či více segmentů levé komory na ≥ 15 mm nevysvětlitelné tlakovým zatížením. U přímých příbuzných a geneticky pozitivních jedinců je hranicí pozitivity nálezu 13 mm.
Echokardiografie v diagnostice HCM
Echokardiografie slouží v diagnostice HCM ke zhodnocení hypertrofie, její distribuce a tíže, k detekci obstrukce, její lokalizace a typu, ke zjišťování přítomnosti aneurysmat levé komory, k hodnocení systolické funkce levé komory, k posouzení chlopenních vad (zejména mitrální regurgitace), ke stanovení velikosti levé síně a k analýze dalších obvyklých parametrů.
Hodnocení hypertrofie myokardu
Při hodnocení tíže hypertrofie existuje riziko nadhodnocení nálezu při projekci dlouhé osy srdeční. Výhodná je proto integrace a komparace projekcí dlouhé osy a parasternální projekce v krátké ose (PSAx). PSAx je doporučená projekce pro kvantifikaci hypertrofie. Pokud je to možné, je vhodné skenovat od srdeční baze po apex. Obtížné bývá hodnocení anterolaterální oblasti levé komory a jejího hrotu. U pacientů s neobjasněnou inverzí vlny T na EKG anterolaterálně a normálním echokardiografickým nálezem je proto vhodné provést magnetickou rezonanci (MRI) srdce.
Pokud jde o typ hypertrofie, práce z Mayo Clinic, která u 382 pacientů s HCM analyzovala přítomnost mutací 8 sarkomerových genů, ukázala jako nejčastější výskyt sigmoidální hypertrofie (40–50 %), následovaly reverzní typ interventrikulárního septa (30–40 %), apikální hypertrofie (cca 10 %) a neutrální hypertrofie (cca 10 %).
Další parametry
Asi u 2 % nemocných s HCM se vyskytuje apikální aneurysma levé komory. Echokardiografie jej ovšem zachytí jen asi v 57 % případů.
Echokardiografické vyšetření umožňuje identifikaci a kvantifikaci systolické dysfunkce levé komory. Snížení ejekční frakce levé komory (EF LK) lze nalézt zhruba u 8 % pacientů s HCM, přičemž hodnoty EF LK < 35 % jsou spojené s vyšším rizikem úmrtí a potřeby transplantace nebo levostranné srdeční podpory.
Echokardiografie také přináší informace pro stratifikaci rizika náhlé srdeční smrti u pacientů s HCM. Do kalkulátoru tohoto rizika se zadává maximální tloušťka stěny levé komory, velikost levé síně a maximální gradient výtokového traktu levé komory (LVOT).
Echokardiografické vyšetření v neposlední řadě pomáhá rovněž při rozhodnutí o indikaci implantabilního kardioverteru-defibrilátoru (ICD) u pacientů s HCM s nízkým rizikem.
Posouzení obstrukce
Pomocí echokardiografie je možné potvrdit nebo vyloučit přítomnost obstrukce a určit její lokalizaci (midventrikuárně, apikálně, ve LVOT). Obstrukci lze zachytit u 70 % nemocných s HCM, a to u 37 % v klidu a u 33 % při fyzické zátěži. Při echokardiografii ji lze vyvolat Valsalvovým manévrem nebo provést zátěžové ECHO. Maximální provokovaná obstrukce LVOT ≥ 50 mmHg je potom indikací k léčbě.
Při obstrukci LVOT je patrný dopředný pohyb předního cípu, respektive šlašinek, mitrální chlopně v systole (SAM − systolic anterior motion). Nezbytné je odlišit obstrukci v LVOT od mitrální regurgitace, aortální stenózy a subaortální stenózy. Pokud vzniká mitrální regurgitace jen na podkladě SAM, probíhá excentricky posterolaterálně. Jestliže je mitrální regurgitace centrální nebo mediálně orientovaná, pak je obvykle přítomná i primární patologie chlopně.
Postup léčby obstrukce LVOT
Stávající možnosti
V léčbě symptomatické obstrukce LVOT jsou indikované betablokátory. Pokud symptomy přetrvávají, podává se verapamil či diltiazem. Jestliže ani tato léčba nevede k vymizení příznaků, je indikovaný disopyramid nebo mavakamten, v další linii při přetrvávající symptomatologii septální redukční terapie (SRT), a to alkoholová septální ablace nebo myektomie. SRT lze ovšem provést pouze u pacientů s maximálním tlakovým gradientem (Pgmax) ve LVOT ≥ 50 mmHg, při maximalizované farmakologické léčbě a symptomatologii srdečního selhání odpovídající třídě NYHA III−IV nebo třídě NYHA II při současném výskytu alespoň středně významné sekundární mitrální regurgitace či fibrilace síní nebo alespoň středně významné dilatace levé síně, případně u pacientů s opakovanými synkopami vyvolanými zátěží.
Mavakamten jako inovativní modalita
Mavakamten je první zástupce třídy selektivních reverzibilních inhibitorů srdečního myosinu. Moduluje počet myosinových hlavic, které mohou vstupovat do stavu vzniku kontrakce, a tím snižuje pravděpodobnost tvorby systolických a reziduálních diastolických příčných můstků při kontrakci. Představuje terapeutickou možnost u pacientů s obstrukcí výtokového traktu levé komory (LVOT) refrakterní k předchozí farmakoterapii.
Mavakamten je indikovaný u symptomatické obstrukční HCM (NYHA II−III) s EF LK ≥ 55 % (Pgmax ≥ 50 mmHg) na základě výsledků randomizovaných studií EXPLORER-HCM a VALOR-HCM. V nich prokázal významné zmírnění symptomů oHCM, které vedlo až k možnosti odložení invazivní léčby.
Mavakamten je v současné době registrovaný ve formě perorálních tobolek o různé síle (2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 15 mg) k terapii symptomatické oHCM u dospělých pacientů se srdečním selháním třídy NYHA II–III.
Laboratorní vyšetření před nasazením léčby
U pacientů s HCM se kromě standardních odběrů navíc provádí stanovení kreatinkinázy, laktátu, železa a ferritinu, dále imunoelektroforéza a stanovení volných řetězců Ig v séru a moči, alfa-galaktosidázy, popřípadě globotriaosylsfingosinu (lysoGb3). Indikované je i genetické vyšetření a vyšetření metabolismu jaterního izoenzymu CYP2C19 potřebné pro léčbu mavakamtenem.
Péče ve specializovaných centrech
V případě symptomatické obstrukční HCM neodpovídající na léčbu betablokátory a verapamilem či diltiazemem je vhodné referovat pacienta do některého ze specializovaných center pro kardiomyopatie, jichž v Česku aktuálně funguje 10: VFN v Praze, FN Motol v Praze, IKEM Praha, FN Plzeň, FN Hradec Králové, FN Brno, FNUSA v Brně, FN Olomouc, FN Ostrava a Nemocnice AGEL Třinec-Podlesí.
(zza)
Zdroje:
1. Desai M. Y., Wolski K., Owens A. et al.; VALOR-HCM investigators. Mavacamten in patients with hypertrophic cardiomyopathy referred for septal reduction: week 128 results from VALOR-HCM. Circulation 2024 Nov 18, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.072445 [Epub ahead of print].
2. Kuchynka P. Správná diagnostika a ECHO vyšetření pacientů s hypertrofickou kardiomyopatií. 8. sjezd České asociace ambulantních kardiologů, Olomouc, 17.–18. 1. 2025.
3. SPC Camzyos. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/camzyos-epar-product-information_cs.pdf
3500-CZ-2500010
Zkrácené informace o přípravku naleznete zde.
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.
