INTERAKTIVNÍ KAZUISTIKA: Management obstrukční formy HCM u mladého pacienta se synkopou

Úvod

Hypertrofická kardiomyopatie (HCM) je u dospělých pacientů definována ztluštěním stěny levé komory srdeční (LKS) ≥ 15 mm v jednom či více segmentech, které nelze vysvětlit objemovým či tlakovým zatížením, tedy hlavně těžší arteriální hypertenzí nebo chlopenní vadou. Při familiárním výskytu onemocnění je diagnostické již ztluštění o velikosti 13–14 mm.¹ Obstrukce výtokového traktu LKS se vyskytuje v klidu zhruba u třetiny nemocných a u dalších je obstrukci možné provokovat Valsalvovým manévrem, sublingválním nitrátem nebo zátěžovým testem.² 

Obstrukční forma HCM je spojena s výraznými symptomy námahové dušnosti, anginou pectoris a někdy i synkopami. Také je asociována se zvýšenou kardiovaskulární (KV) morbiditou a mortalitou oproti formě neobstrukční.³ Efektivní modalitou v managementu obstrukční HCM je podávání inhibitoru srdečního myosinu – mavakamtenu.⁴ Jeho místo v terapeutickém algoritmu ilustruje i následující interaktivně pojatá kazuistika.

Popis případu

31letý dosud zdravý muž byl počátkem dubna 2024 přijat na Kliniku kardiologie IKEM pro odeznělé bolesti na hrudi a námahovou synkopu. V EKG byl přítomný sinusový rytmus a známky hypertrofie LKS s aplanací vlny T ve svodu aVL. Vstupní hodnota N-terminálního fragmentu natriuretického propeptidu typu B (NT-proBNP) činila 839 ng/l. Echokardiograficky byla zjištěna obstrukční hypertrofická kardiomyopatie s asymetrickou hypertrofií hyperkontraktilní LKS, se ztluštěním septa komor až na 30 mm a s jeho reverzním vyklenováním do dutiny LKS. Ejekční frakce (EF) LKS přesahovala 60 %. Při vyšetření byl patrný pohyb předního cípu mitrální chlopně směrem k septu komor během systoly. Byla zaznamenána významná obstrukce již midventrikulárně a také ve výtokovém traktu LKS, s vrcholovým gradientem 55–60 mmHg, a maximálně střední mitrální regurgitace. Koronarografie vyloučila významné stenózy na věnčitých tepnách a zachytila výraznou systolickou kompresi několika větších septálních větví. Magnetická rezonance (MRI) srdce potvrdila masivní hypertrofii v oblasti septa komor, přední a částečně i spodní stěny. Byla patrná poměrně rozsáhlá ostře ohraničená ložiska pozdního sycení v septu komor, která tvořila až 12,3 % masy LKS.

Podle kalkulátoru rizika náhlé srdeční smrti (NSS) Evropské kardiologické společnosti (ESC) byla vypočtena vysoká pravděpodobnost – kolem 8 % v období 5 let. Kromě maximální tolerované dávky bisoprololu (7,5 mg/den) byl proto nemocný zajištěn implantací dvoudutinového kardioverteru-defibrilátoru s elektrodou do hrotu pravé komory a naprogramováním krátkého atrioventrikulárního zpoždění. Indikací pro implantaci byla primární prevence NSS a snaha o eliminaci významné obstrukce v LKS. Již při úvodní hospitalizaci proběhla genetická konzultace a pomocí exomové sekvenace byla následně prokázána patogenní varianta myosin vázajícího proteinu C3. Byl doporučen klinický a genetický screening u pokrevních příbuzných 1. stupně. Nálezy tedy odpovídají sarkomerové HCM se symptomatickou víceetážovou obstrukcí v LKS.

Při ambulantní kontrole po 3 a 6 měsících však přetrvávala symptomatologie námahové dušnosti ve funkční třídě NYHA II, hraniční systémová tenze se systolickým tlakem kolem 100–105 mmHg a významná obstrukce midventrikulárně i ve výtokovém traktu LKS s EF LKS > 60 %. Poslední hodnota NT-proBNP byla zvýšená na 1284 ng/l.

#214

#215

#216

Závěr a diskuse

U nemocného jsme prokázali normální genotyp pro izoenzym CYP2C19, který je třeba testovat před zahájením léčby mavakamtenem. Od října 2024 jsme k léčbě bisoprololem přidali mavakamten v dávce 5 mg 1× denně. Po 3 měsících farmakoterapie došlo k vymizení námahové dušnosti (NYHA I) a poklesu NT-proBNP na 519 ng/l. Při echokardiografii zůstává EF LKS > 60 %, vymizel midventrikulární gradient a došlo k významnému poklesu gradientu ve výtokovém traktu LKS (klidový vrcholový gradient 28 mmHg, po Valsalvově manévru 38 mmHg).

Obecně je podávání inhibitoru srdečního myosinu mavakamtenu indikované u symptomatických jedinců (NYHA II–III) s hypertrofickou kardiomyopatií a přetrvávající významnou obstrukcí ve výtokovém traktu LKS (vrcholový gradient gradient ≥ 50 mmHg) při maximální tolerované dávce betablokátoru a/nebo verapamilu. Podmínkou je vstupní EF LKS ≥ 55 %, pečlivé sledování ve specializovaném centru, respektování lékových interakcí a účinná antikoncepce u žen fertilního věku. Česká kardiologická společnost (ČKS) vytvořila síť center, jež poskytují tuto léčbu. Jedno z nich se nachází i na Klinice kardiologie IKEM.   

doc. MUDr. Miloš Kubánek, Ph.D.
Klinika kardiologie IKEM, Praha

Reference:
1. Arbelo E., Protonotarios A., Gimeno J. R. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J 2023; 44 (37): 3503–3626.
2. Kubánek M. Nové postupy v diagnostice hypertrofické kardiomyopatie. Vnitřní lékařství 2024; 70 (6): 376–383.
3. Maron M. S., Olivotto I., Betocchi S. et al. Effect of left ventricular outflow tract obstruction on clinical outcome in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 2003; 348 (4): 295–303.
4. Kubánek M. Novinky v patofyziologii a léčbě hypertrofické kardiomyopatie. Vnitřní lékařství 2024; 70 (2): 113–119.

3500-CZ-2500013

Zkrácenou informaci o přípravku naleznete zde.