Sekundární prevence dyslipidémie: Koho a kdy léčíme?

Vstupní hodnocení lipidového panelu zahrnuje celkový cholesterol, HDL-c, LDL-c, TG, non-HDL-c a poměr hladin celkového cholesterolu a HDL-c. Nová evropská doporučení pro léčbu dyslipidémie doporučují zaměřit se především na LDL-c jako primární cíl léčby. Sekundární cíle léčby zahrnují apolipoprotein B (apoB) a non-HDL cholesterol.

Zvážení celkového KV rizika je založené na tezi, že hlavní aterogenní lipidovou komponentu tvoří cholesterol. Zmíněné riziko nicméně lépe koreluje s počtem aterogenních částic, které obsahují molekulu apolipoproteinu B a penetrují arteriální stěnou, než s koncentrací cholesterolu uvnitř těchto frakcí. ApoB se tedy jeví být přesnějším měřítkem aterogenní zátěže. Navíc je přesnějším parametrem i při hodnocení reziduálního rizika a účinku léčby u pacientů léčených hypolipidemiky. Zatím v diskusi je použití hladiny non-HDL-c jako levnější alternativy namísto stanovení apoB.

Pozor na nedostatečné zaléčení

V 1. linii léčby snižující hladiny LDL-c a apoB stojí statiny. Koncentrace LDL-c však klesá výrazněji, a pokud je k vyhodnocení účinnosti léčby používán jen tento parametr, dochází k nedostatečnému zaléčení pacientů. Teprve dynamika hladiny apoB spolehlivě ukáže, je-li dyslipidémie pod kontrolou. V případě nedostatečného účinku statinu je řešením zvýšení dávky, případně přechod na silnější přípravek ze skupiny statinů. 

Úskalí léčby hypertriglyceridémie

Role TG coby markerů KV rizika je stále předmětem debat. Jejich zvýšené hladiny jsou typicky asociované s nízkou hladinou HDL-c a vysokou hladinou LDL-c, zdá se však, že mohou predikovat KV riziko i nezávisle. Léčba hypertriglyceridémie zřejmě může být prospěšná u pacientů s vysokým KV rizikem a hladinami TG > 2,26 mmol/l a HDL-c < 1 mmol/l. Léčba, jejímž účelem je snížení koncentrace TG, ovšem u řady pacientů naráží na překážky, které znemožní dosažení terapeutického cíle.

Kdy léčíme?

Podle evropských doporučení by rozhodnutí o zahájení léčby a terapeutických cílech mělo vycházet z nejběžnějšího evropského systému hodnocení kardiovaskulárního rizika − SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation):

• U pacientů s velmi vysokým KV rizikem (pacienti s rozpoznaným KV onemocněním, středně závažným nebo závažným chronickým onemocněním ledvin, diabetem s orgánovým poškozením nebo SCORE > 10 %) je terapeutickým cílem hladina LDL-c < 1,4 mmol/l nebo redukce o 50 % oproti výchozí hodnotě. 
• Jedinci s vysokým KV rizikem (SCORE 5–10 %) by měli dosáhnout hladiny LDL-c < 1,8 mmol/l nebo poklesu o 50 % oproti výchozí hodnotě.
• U osob se středním rizikem (SCORE = 1–5 %) je cílová hodnota LDL-c < 2,6 mmol/l.

Pacienti s akutním koronárním syndromem (AKS) spadají do skupiny s velmi vysokým KV rizikem a jejich terapeutickým cílem je hladina LDL-c < 1,4 mmol/l nebo její snížení o 50 % oproti původní hodnotě. Léčba musí být započata v prvních 4 dnech (1.–4.) hospitalizace pro AKS bez ohledu na hladinu LDL-c a účinnost i bezpečnost léčby mají být vyhodnoceny 4–6 týdnů po příhodě s případnou následnou úpravou léčby. U pacientů, kteří prodělají druhou KV příhodu během 2 let při terapii maximální tolerovanou dávkou statinů, lze zvážit i cílovou hodnotu LDL-c < 1 mmol/l.

Jak intenzivně léčíme?

Princip „čím nižší cholesterol, tím lépe“ už se osvědčil v mnoha klinických studiích. Metaanalýza z roku 2010, která posuzovala 21 kontrolovaných studií se slatiny a 5 studií porovnávajících různou intenzitu statinové léčby, ukázala, že redukce hladiny LDL-c o 1 mmol/l je spojena s poklesem celkové mortality o 10 % a následným snížením mortality na ischemickou chorobu srdeční a další onemocnění srdce.

Možnost drastického snížení hladin cholesterolu vyvolala řadu otázek: Jak bezpečný je takto „brutální“ zásah? Při jaké hladině bychom se měli začít obávat následků pro cholesterol-dependentní metabolické pochody (syntéza pohlavních hormonů nebo funkce nadledvin)? A co vitaminy rozpustné v tucích? Navíc v několika studiích byl při léčbě statiny pozorován větší výskyt katarakty a s kataraktou souvisejících operací. Odpověď již ovšem daly některé klinické studie: Incidence katarakty byla vyšší až u pacientů s LDL-c < 0,5 mmol/l a ostatní obavy se nenaplnily.

(pez)

Zdroj: Crismaru I., Pantea Stoian A., Bratu O. G. et al. Low-density lipoprotein cholesterol lowering treatment: the current approach. Lipids Health Dis 2020 May 6; 19 (1): 85, doi: 10.1186/s12944-020-01275-x.