Léčba dyslipidémie u diabetických pacientů

Míra kardiovaskulárního rizika

Při zvažování léčebné strategie (režimová opatření vs. farmakoterapie) se podle doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) lze opřít o odhad celkového KV rizika vypočteného podle tabulek SCORE a hodnoty LDL cholesterolu (LDL-c) stanovené z krve. KV riziko je stratifikováno na 4 kategorie uvedené níže. Pacienti s diabetem jsou vždy minimálně ve středním riziku. Dodatečná kategorie extrémního rizika je definována jako další KV příhoda (infarkt myokardu /IM/, cévní mozková příhoda /CMP/, akutní končetinová ischémie), kterou pacient prodělá do 2 let od první takové příhody, přičemž je léčen maximální tolerovanou dávkou statinu a ezetimibem. Při významné hypertriglyceridémii lze jako marker rizika použít hladinu apolipoproteinu B (apoB).

Velmi vysoké riziko

• SCORE ≥ 10 %
• aterosklerotické KVO
• diabetes s orgánovými komplikacemi
• chronické onemocnění ledvin (CKD) ≥ 4. stupně

Vysoké riziko

• SCORE ≥ 5 až < 10 %
• celkový cholesterol > 8 mmol/l
• familiární hypercholesterolémie
• krevní tlak (TK) > 180/110 mmHg
• diabetes bez orgánového postižení trvající déle než 10 let
• CKD 3. stupně

Střední riziko

• SCORE ≥1 až< 5 %
• diabetik 1. typu mladší 35 let
• diabetik 2. typu mladší 50 let
• diabetes trvající méně než 10 let

Nízké riziko

• SCORE < 1 %

Indikace léčby a hodnocení jejího efektu

Pokud není jasná indikace k okamžitému zahájení léčby, doporučuje se vyšetřit lipidogram alespoň 2× v intervalu 1–12 týdnů. Režimová opatření jsou indikovaná u každého pacienta s dyslipidémií. Farmakologickou léčbu je vhodné zahájit vždy, pokud je:

• LDL-c > 4,9 mmol/l
• LDL-c > 2,6 mmol/l a současně KV riziko vysoké
• LDL-c > 1,8 mmol/l a současně KV riziko velmi vysoké
• KV riziko extrémní

Efekt léčby by se měl hodnotit po 3 měsících. Cílové hodnoty LDL-c jsou pro všechny pacienty s DM < 2,6 mmol/l. Pokud je ale zároveň: 

• vysoké riziko → je třeba dosáhnout < 1,8 mmol/l a zároveň redukovat LDL-c alespoň o 50 % výchozích hodnot;
• velmi vysoké riziko → je třeba pokles na < 1,4 mmol/l a zároveň redukovat LDL-c alespoň o 50 % výchozích hodnot;
• extrémní riziko → je třeba dosáhnout hodnot LDL-c < 1,0 mmol/l.

Možnosti farmakoterapie

Statiny

Lékem volby jsou statiny. Dávka by se měla postupně titrovat tak, aby ji pacient toleroval. Řešení eventuálních nežádoucích účinků změnou účinné látky nebo úpravou dávkování podrobněji zmiňují příslušné doporučené postupy. Za maximální se považuje:

• 80 mg atorvastatinu 
• 40 mg rosuvastatinu 

Nasazení statinů by mělo být zváženo také u mladých osob s diabetem starších 30 let, pokud mají orgánové postižení a/nebo LDL-c > 2,5 mmol/l a zároveň (v případě žen) neplánují graviditu. Jestliže ani maximální tolerovaná dávka statinu nevede k dosažení cílových hodnot, je vhodné přidat do kombinace ezetimib. Ten je možné užívat také v monoterapii (při kontraindikaci statinů), která však není tak efektivní. I přes maximálně intenzivní léčbu statiny dosáhne cílových hodnot pouze 20−30 % pacientů.

Inhibitory PCSK9

Inhibitory proproteinkonvertázy subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9i) jsou monoklonální protilátky indikované při nedostatečném efektu kombinační léčby statin + ezetimib nebo v případě kontraindikace či intolerance statinů. PCSK9i inhibují degradaci receptorů LDL, čímž dochází ke zvýšení clearance LDL-c z krve. Pomáhají předcházet KV příhodám (CMP, IM) a významně snižují morbiditu a mortalitu na KVO. Aplikace PCSK9i je omezena na specializovaná centra, jejichž seznam je uveden na webu České společnosti pro aterosklerózu.

Tab. Charakteristiky dostupných PCSK9i

(iro)

Zdroje:
1. Authors/Task force members; ESC Committee for Practice Guidelines; ESC National Cardiac Societies. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk. Atherosclerosis 2019; 290: 140−205, doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2019.08.014.
2. Murphy S. A., Pedersen T. R., Gaciong Z. A. et al. Effect of the PCSK9 inhibitor evolocumab on total cardiovascular events in patients with cardiovascular disease: a prespecified analysis from the FOURIER trial. JAMA Cardiol 2019; 4 (7): 613−619, doi: 10.1001/jamacardio.2019.0886.
3. Češka R. PCSK9-inhibitory v teorii, ve studiích a v reálné praxi. Postgraduální medicína 2019; 21 (Příl. 3 Interna pro 21. století): 5−12.
4. American Diabetes Association. 10. Cardiovascular disease and risk management: Standards of medical care in diabetes − 2021. Diabetes Care 2021 Jan; 44 (Suppl. 1): S125−S150, doi: 10.2337/dc21-S010.