Cytomegalovirové infekce u novorozenců a dětí

Úvod

Lidský cytomegalovirus (CMV) patří do skupiny lidských herpesvirů. Typickou vlastností této skupiny virů je jejich neurovirulence a schopnost vyvolávat vedle primární infekce i infekce rekurentní. Séropozitivita CMV je v populaci relativně vysoká, u dospělých se pohybuje kolem 50 až 80 %, u dětí pak kolem 20 %. Zatímco u zdravých dětí a dospělých vyvolává ve většině případů asymptomatickou infekci, u imunokomprimovaných jedinců může způsobit až život ohrožující stav. Vrozená infekce cytomegalovirem je příčinou závažného senzorineurálního poškození novorozenců.

Způsob přenosu

1. Přenos z matky na dítě – může být buď in utero transplacentární, nebo během porodu aspirací cervikovaginálního sekretu. Další možností je přenos z matky na dítě kojením.
2. Horizontální přenos – CMV se může přenést na vnímavé jedince pomocí slin, moče a stolice. K nákaze může dojít v kolektivním zařízení a nakažené děti mohou dále nakazit své rodiče. V dospělosti je nejčastější cestou přenosu viru sex s nakaženou osobou. Virus je totiž přítomen nejen ve slinách, ale i v cervikovaginálním sekretu a spermatu.
3. Další způsoby přenosu – mezi další, v dnešní době naštěstí již raritní způsoby přenosu CMV patří krevní transfuze a transplantace orgánů.

Morbidita/mortalita

Cytomegalovirová infekce patří mezi významnou příčinu morbidity u novorozenců. Společně s toxoplazmózou, rubeolou a herpesvirem (tzv. TORCH infekce) patří mezi nejčastější původce vrozených infekcí. CMV způsobuje u těchto dětí těžké postižení neurologického vývoje a hluchotu. U imunokomprimovaných jedinců (onkologičtí pacienti, HIV pozitivní jedinci) je CMV infekce častou příčinou smrtelných komplikací.

Příznaky onemocnění

1. Vrozená infekce CMV

Riziko transplacentárního přenosu infekce je nejvyšší v případě, že matka prodělala primoinfekci v těhotenství. Z hlediska postižení dítěte je nejvíce riziková první polovina těhotenství. Asi 10–15 % infikovaných dětí má příznaky již po narození. Většinou se jedná o hypotrofii, postižení CNS (mikrocefalie, hydrocefalus, kalcifikace), postižení očí (keratitida, chorioretinitida, katarakta, zánět zrakového nervu), hepatoplenomegalie, anémie, ikterus, trombocytopenie, pneumonie. Tato forma má až 20–30% mortalitu a 90% riziko poškození neurologického vývoje. Ve většině případů je sice po narození infekce asymptomatická, nicméně u 5–15 % těchto dětí dojde v dalším průběhu nemoci k různým formám neurologického poškození s psychomotorickou retardací, hluchotě nebo poruše některé ze žláz s vnitřní sekrecí.

2. Získaná infekce CMV

Získaná infekce probíhá většinou asymptomaticky a nemá negativní dopad na klinický stav dětí. Výjimkou může být intrapartální infekce nebo postpartální infekce kojením u nedonošených novorozenců. Onemocnění u těchto dětí může probíhat pod obrazem hepatitidy, lymfadenopatie, pneumonie, sepsi podobného onemocnění či meningitidy. V krevním obraze může být přítomna neutropenie a trombocytopenie.

U dospívajících se primoinfekce CMV projevuje pod obrazem mononukleózy. Hlavními příznaky jsou horečka a celková nevolnost. V krevním obraze je přítomná atypická lymfocytóza a elevovány jsou jaterní testy. Je poměrně obtížné odlišit tuto infekci od mononukleózy způsobené virem Epsteina–Barrové. Při CMV infekci je méně často přítomna faryngitida a splenomegalie. Nicméně i zde platí, že po podání beta-laktamových antibiotik může dojít ke generalizované morbiliformní vyrážce.

3. CMV infekce u imunokomprimovaných jedinců

Závažnost onemocnění je závislá na stavu imunity daného jedince. K infekci může dojít jak reaktivací latentní infekce, tak po převodu infikovaných krevních derivátů nebo transplantaci infikovaných orgánů. CMV infekce se u těchto pacientů projevuje jako pneumonie (po transplantaci kostní dřeně má až 90% mortalitu), onemocnění gastrointestinálního traktu (esofagitida, gastroenteritida, pankreatitida, cholecystitida, kolitida) a CMV retinitida.

Diagnostika

1. Laboratorní vyšetření

• a) Kultivace viru – virus lze kultivovat z jakékoliv tělesné tekutiny.
• b) PCR – stejně senzitivní jako kultivace viru, používá se k monitoraci virové nálože u imunokomprimovaných jedinců, rychlý test u podezření na kongenitální formu, kde nejsou vhodná sérologická vyšetření.
• c) Sérologie – vyšetření vhodné pro kojence a starší děti, nevhodné pro potvrzení kongenitální infekce, neboť pouze 70 % infikovaných novorozenců má pozitivní anti-CMV IgM protilátky.
• d) Krevní obraz (typická je trombocytopenie), jaterní testy, koagulační faktory a vyšetření mozkomíšního moku.

2. Radiologická vyšetření

• a) Ultrazvukové vyšetření CNS – typická je přítomnost kalcifikací.
• b) CT mozku – vzhledem k vysoké radiační zátěži je doporučeno spíše UZ vyšetření.
• c) Ultrazvukové vyšetření jater, sleziny k monitoraci organomegalie.
• d) Rentgen plic – k vyloučení CMV pneumonie u imunokomprimovaných pacientů.

Léčba

1. Symptomatická

Zahrnuje odpovídající výživu a léčbu komplikací vyvolaných CMV.

2. Antivirová a podpůrná terapie

Ganciklovir

Léčba ganciklovirem je indikována u imunokomprimovaných pacientů po prokázané CMV infekci a dále při symptomatické formě vrozené CMV infekce s těžkým orgánovým postižením nebo postižením CNS. Další indikací je chorioretinitida postihující oblast makuly a léčbu vyžadují i kriticky nemocní nezralí novorozenci s intrapartálně nebo postpartálně vzniklou CMV infekcí.

Isoprinosine

Isoprinosine je přípravek zvyšující přirozenou obranyschopnost organismu a posilující jeho imunitní odpověď vůči virovým infekcím. Působí zejména na složky buněčné imunity. Má rovněž protivirový účinek. Je vhodný pro dospělé a děti od 1 roku.

MUDr. Sylva Šebková
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha 4