Syndrom diabetické nohy a současné možnosti jeho terapie

Úvod

Syndrom diabetické nohy je častou pozdní komplikací diabetu. Je spojován s mnoha nežádoucími jevy, které významně zhoršují kvalitu života diabetiků i jejich okolí a zvyšují rovněž sociální a ekonomickou zátěž, morbiditu i riziko předčasného úmrtí na DM.

SDN je dle mezinárodního konsenzu (2015) definován jako infekce, ulcerace či destrukce tkání nohou diabetiků asociovaná s diabetickou neuropatií (senzorickou, motorickou i autonomní) a různým stupněm ischemické choroby dolních končetin. Projevuje se nejrůznějšími formami postižení kůže a podkoží, postižením kostí a v konečné fázi může vyústit v amputaci. SDN je celoživotní diagnózou a má tendenci zasahovat do kvality života pacientů řadou komplikací, jež se často opakují.

Klasifikace a patofyziologie

SDN můžeme klasifikovat několika způsoby. Např. Wagnerova klasifikace jej dělí do 5 stupňů dle hloubky ulcerace a přítomnosti infekce:

• Stupeň 1: povrchová ulcerace (v dermis)
• Stupeň 2: hlubší ulcerace (v subcutis, bez závažnější infekce)
• Stupeň 3: hluboká ulcerace (pod plantární fascií, kosti, klouby) nebo ulcerace povrchovější, ale se závažnou infekcí (flegmóna, absces, osteomyelitida, artritida, tendinitida)
• Stupeň 4: lokalizovaná gangréna (prsty, pata apod.)
• Stupeň 5: gangréna celé nohy

Pokud jde o patofyziologii, ke vzniku diabetické nohy dochází působením několika různých faktorů. Narušení fyziologické homeostázy glukózy způsobuje hyperglykemický stav a aktivaci alternativních metabolických cest. To následně vede k rozvoji cévní insuficience, poškození nervů a vzniku ulcerací na dolních končetinách v důsledku plantárního tlaku a deformace chodidla. Poranění nohy způsobené ve 4 z 5 případů vnějším traumatem je však pro pacienta kvůli ztrátě citlivosti nepostřehnutelné.

Možnosti léčby

V první řadě je klíčové řádně kompenzovat diabetes, metabolické poruchy a upravit výživu. Důraz je kladen i na odlehčení nohy (prostřednictvím klidu na lůžku, pojízdných křesel, berlí atd.). Do komplexní terapie dále zahrnujeme léčbu infekce a ischémie, lokální terapii a prevenci reulcerací.

Aktuálně máme při lokální léčbě SDN možnost aplikovat velké množství moderních hojicích přípravků. Lokální léčba diabetických ulcerací je v první fázi zahájena nezbytným débridementem – čištěním spodiny rány a snesením hyperkeratóz z okolí defektu. Podle fáze, ve které se rána nachází, pak lze použít vhodné krytí. Mezi terapeutické metody v rámci SDN patří také lokální podtlak nebo metoda vlhkého krytí – hydroterapie.

Hydroterapie

Vlhké prostředí rány má několik výhod, jež vedou k rychlejší a lepší kvalitě hojení. Usnadňuje autolytický débridement, snižuje bolest, snižuje tvorbu jizev, aktivuje syntézu kolagenu, usnadňuje a podporuje migraci keratinocytů po povrchu rány a podporuje přítomnost a funkci živin, růstových faktorů a dalších rozpustných mediátorů v mikroprostředí rány.

Krytí lze použít k vytváření, udržování a kontrole vlhkého prostředí pro hojení ran. Vlhké krytí na rány lze rozdělit na filmy, pěny s póry, hydrokoloidy, hydrogely a algináty či aktivované absorpční polštářky. Působí tak, že absorbují nadměrný exsudát, choroboplodné zárodky a toxiny a zároveň ránu zvlhčují bez vzniku zbytečných macerací. Do metod vlhkého krytí zahrnujeme také podtlakové terapeutické systémy.

Ideální krytí by mělo poskytovat vlhké prostředí a mít optimální rychlost přenosu vodní páry (WVTR) a absorpční kapacitu. Mělo by také chránit ránu před traumatem a kontaminací. V neposlední řadě je důležité, aby bylo snadno aplikovatelné, bezbolestně odstranitelné a esteticky přijatelné.

Závěr

Jelikož prevalence DM globálně stoupá, narůstá také výskyt s ním spojených sekundárních komplikací, mezi něž patří syndrom diabetické nohy. Klíčovým faktorem léčby diabetických vředů je kompenzace diabetu. Dále je možné přistoupit k moderním formám lokální léčby, jakou je např. hydroterapie. K dispozici je široké spektrum forem krytí, jejichž působením vzniká optimální prostředí pro zhojení rány. V neposlední řadě je pacienty vždy třeba poučit o prevenci vzniku vředu.

(saz)

Zdroje:
1. Nuutila K., Eriksson E. Moist wound healing with commonly available dressings. Adv Wound Care (New Rochelle) 2021; 10 (12): 685–698, doi: 10.1089/wound.2020.1232.
2. Noor S., Zubair M., Ahmad J. Diabetic foot ulcer – a review on pathophysiology, classification and microbial etiology. Diabetes Metab Syndr 2015; 9 (3): 192–199, doi: 10.1016/j.dsx.2015.04.007.
3. Syndrom diabetické nohy. Ošetřování ran, 2021. Dostupné na: www.lecbarany.cz/odbornik/diagnozy/syndrom-diabeticke-nohy