Rozdělení a management chronických ran

Úvod

Každá akutní rána má potenciál přechodu do chronické fáze. Mezi základní kategorie chronických ran patří arteriální, venózní a diabetické ulcerace a dekubity. Speciální skupinu představují takzvané atypické rány. Ty jsou lokalizovány v abnormálních lokalitách, vykazují abnormální vzhled a po 3−6 měsících standardní terapie nedochází k jejich zhojení. V rámci atypických ran je doporučeno provedení biopsie pro zhodnocení etiopatogeneze rány a eventuální odeslání ke specializovanému vyšetření.

Zásadní úlohu v terapii představuje právě pochopení patogeneze porušení integrity kožního krytu. Podle etiologie chronické rány se pak řídí také konkrétní terapie spočívající v léčbě vyvolávající příčiny. Nezbytnou součástí léčby je lokální terapie v podobě zhodnocení rány, débridement a aplikace vlhkého hojení ran. Volba konkrétního typu krytí se odvíjí od charakteru rány.

Mezi běžně používané lokální metody vlhkého hojení ran patří hydrokoloidy a hydrogely. Hydrokoloidní krycí materiály obsahují hydrofilní koloidní částice, jež pomalu absorbují tekutinu z rány a mění se v gelovitou hmotu. Ta vytváří vlhké prostředí v ráně a stimuluje autolytický débridement, granulaci a epitelizaci. Absorpce sekretu z rány zajišťuje uzavírání rány a gelová vrstva brání vstupu sekundární infekce do rány. Na obdobném principu fungují také hydrogely, což jsou gelová krytí na bázi hydrofilních polymerů s vysokým obsahem vody.

Management chronických ran

Systémová terapie se odvíjí od etiologie rány, lokální terapie je v řadě aspektů podobná. Lokální terapie by se na počátku měla řídit principem TIME (Tissue débridement, Infection control, Moisture balance, Edges of the wound). Pečlivý débridement rány by měl být základem terapie u všech typů chronických ran kromě arteriálních vředů. Spočívá v odstranění mrtvých tkání a podle studií představuje zásadní modalitu ovlivňující rychlost a úspěšnost hojení rány.

Williams et al. ve své studii například prokázali, že agresivní débridement dvojnásobně zvyšuje pravděpodobnost úspěšného zhojení rány. Pomocí débridementu dochází k odstranění nejen nekrotických tkání, ale také neviditelného biofilmu, který může udržovat inflamatorní fázi v ráně a bránit hojení. Ze zprávy amerického Centra pro integrativní biologii a infekční nemoci při Národních zdravotních ústavech (NIH) vyplývá, že 80 % infekcí v ráně je způsobeno biofilmem. Débridement se provádí nejčastěji chirurgicky, v rámci vlhkého hojení ran lze však využít i takzvaného autolytického débridementu pomocí aktivního čisticího krytí, hydrokoloidního a hydrogelového krytí.

Samozřejmostí je prevence a léčba infekce v ráně, ať už v podobě lokální terapie nebo systémové antibiotické terapie. Udržení vlhkého prostředí v ráně je další zásadní součástí léčby, přičemž tento postup je v rozporu s předchozím chybným doporučením „vysoušení“ rány v rámci hojení.

Vlhké hojení ran urychluje hojení rány a snižuje pravděpodobnost infekce komplexním mechanismem, například absorpcí exsudátu či bariérovou funkcí. Konkrétní metoda vlhkého hojení ran se odvíjí od vzhledu rány, hydrokoloidní a hydrogelové krytí se používá pro rány s mírnou až střední sekrecí, pro suché a nekrotické rány. Poslední důležitou součástí je péče o okraje rány – ty by neměly být podminované. Pokud jsou okraje rány podminované či navalité, je na místě jejich excize k umožnění epitelizace z okrajů rány.

Závěr

Chronické rány jsou běžným problémem, jehož management je často podceňován. Pro úspěch terapie je nutná znalost etiopatogeneze chronické rány, léčba vyvolávající příčiny a pečlivá lokální terapie řídící se principem TIME.

(holi)

Zdroje:

1. Bowers S., Franco E. Chronic wounds: evaluation and management. Am Fam Physician 2020 Feb 1; 101 (3): 159–166.
2. Williams D., Enoch S., Miller D. et al. Effect of sharp debridement using curette on recalcitrant nonhealing venous leg ulcers: a concurrently controlled, prospective cohort study. Wound Repair Regen 2005; 13 (2): 131–137, doi: 10.1111/j.1067-1927.2005.130203.x.