Aktuální pohled na profylaktickou podtlakovou terapii ran v praxi očima chirurgů

Úvod

Profylaktická podtlaková terapie ran (pNPWT) spočívá v tvorbě negativního tlaku na pooperační ránu a jejím cílem je snížit incidenci infekcí v místě chirurgického zákroku a dehiscence laparotomických ran. Přestože tento terapeutický postup doporučuje britský Národní institut pro zdraví a klinickou kvalitu (NICE) a jeho efekt dokládají také metaanalýzy, nejedná se o masivně využívanou metodu. Důvodem může být nedostatek dlouhodobějších poznatků z randomizovaných klinických studií a nákladnost terapie.

Mezinárodní lékařský tým provedl průzkum zabývající se využíváním pNPWT ve švýcarském zdravotnictví. Průzkumu se zúčastnila stovka chirurgů specializujících se na břišní chirurgii, kteří působí v oboru průměrně 16 přes let. 

Vnímání účinnosti pNPWT pohledem z praxe

Aktivní využívání profylaktické podtlakové terapie ran potvrdilo celkem 70 % respondentů, 26 % ji nikdy nevyužilo a 3 % chirurgů od jejího používání ustoupila, když hlavním důvodem byl nedostatečný efekt terapie, zejména s ohledem na incidenci infekcí v místě zákroku. Naopak za účinný způsob prevence těchto infekcí považuje profylaktickou podtlakovou terapii ran 85,7 % respondentů. Efekt pNPWT u dehiscence laparotomických ran konstatovalo 58,6 % oslovených chirurgů, u incizní kýly se jednalo o 20 % respondentů. Malá část zúčastněných chirurgů (4,3 %) potvrdila příznivý vliv podtlakové terapie na vzhled jizvy. Necelých 6 % chirurgů nepozorovalo efekt pNPWT u žádného z uvedených aspektů.

Autoři průzkumu se u tématu efektu pNPWT zabývají otázkou, zda nedostatečná účinnost pozorovaná některými respondenty souvisí se souhrou různých nepříznivých okolností v konkrétních případech, nebo zda by pNPWT mohla být méně účinná u pacientů s méně rizikovými faktory pro komplikované hojení ran či pacientů s komplikovanějším místem aplikace pNPWT. 

Indikace a míra využití metody

Co se týká konkrétního využití pNPWT, většina respondentů (90 %), kteří tento způsob terapie rány využívají, ji aplikuje při střední laparotomii, dále u stomií (30 %), perineálních ran (28,6 %), při Pfannenstielově řezu (23,7 %), incizi v oblasti třísel (22,9 %), subkostálním řezu (18,6 %), McBurneyho řezu (4,3 %) a dalších incizích (25,7 %).

Průzkum se zabýval rovněž otázkou frekvence využívání pNPWT. Z výsledků vyplývá, že 68,6 % chirurgů přistupuje k pNPWT u méně než 10 % svých pacientů. U 10−25 % pacientů využívá podtlakovou terapii 14 % respondentů, u 25−50 % pacientů ji používá 8,6 % oslovených chirurgů a zbývajících 2,9 % chirurgů využívá profylaktickou podtlakovou terapii u 75−100 % pacientů.

Limitující faktory a prostor pro zlepšení

Za hlavní omezující faktor při používání pNPWT respondenti považují finanční náročnost terapie, potíže při aplikaci na některá místa, jako je perineum či bezprostřední blízkost drenů a stomií, a také omezenou mobilitu pacientů využívajících pNPWT. Z těchto poznatků vyplývají různé návrhy na zlepšení této terapie – lepší utěsnění, znovupoužitelnost systému, lepší přizpůsobivost v oblasti perinea, menší rozměry přístroje, lepší finanční dostupnost a možnost kontrolovat ránu přes krytí.

Shrnutí a závěr

Autoři průzkumu konstatují, že profylaktická podtlaková terapie ran je ve švýcarském zdravotnictví široce využívanou metodou, zejména u pacientů se střední laparotomií. Většina oslovených chirurgů ji ovšem aplikuje pouze u malé části pacientů a k jejímu fungování má řadu praktických výhrad a návrhů ke zlepšení. Rozsáhlejší zavedení pNPWT do chirurgické praxe je podle autorů průzkumu podmíněno kvalitními a dlouhodobějšími studiemi, které by přispěly rovněž k lepší specifikaci pacientů profitujících z tohoto typu terapie ran a přesnějšímu hodnocení efektu uvedené léčebné metody.

(pak)

Zdroj: Roos E., Douissard J., Abbassi Z. et al. Prophylactic negative-pressure wound therapy for prevention of surgical site infection in abdominal surgery: a nationwide cross-sectional survey. Updates Surg 2021 Oct; 73 (5): 1983-1988, doi: 10.1007/s13304-021-01017-3.