Závažnou komplikací léčby hemofilie pomocí koncentrátů chybějících koagulačních faktorů je vznik inhibitoru. Inhibitor narušuje klinickou odpověď na infuzi koncentrátu a vede k signifikantní morbiditě. Odhaduje se, že inhibiční protilátky vzniknou až u 15–25 % pacientů s hemofilií A léčených faktorem VIII (FVIII). Studie případů a kontrol amerických autorů hodnotí prevalenci vzniku inhibitoru u pacientů s hemofilií A vzhledem k intenzitě expozice užívanému krevnímu derivátu a genotypu a HLA typu pacientů.
Inhibiční protilátky (inhibitory) vznikají na základě imunitní odpovědi na infuzi cizorodého faktoru VIII v podobě koncentrátu. Tato odpověď je zprostředkovaná T lymfocyty. Objevují se brzy, průměrně po 9 expozičních dnech, sklon k jejich tvorbě je zčásti dědičný. Byl prokázán vyšší výskyt inhibitoru proti FVIII u Afroameričanů.
HLA typ a genotyp hemofilie jsou považovány za slabé prediktory vzniku inhibitoru, ačkoliv u pacientů s přítomnými inhibitory byly identifikovány disruptivní mutace v genu pro faktor VIII, např. velké delece a nonsense mutace, zejména ty se vznikem stop-kodónu. Faktory prostředí spjaté se vznikem inhibitoru zahrnují zejména mladý věk a vysokou intenzitu expozice faktorům.
Prediktory vzniku inhibitoru nicméně zůstávají nejisté vzhledem k tomu, že většina publikovaných studií má malý rozsah a chybějí správné kontroly. Proto byla provedena rozsáhlá studie případů a kontrol u pacientů z USA, která se snaží analyzovat jak environmentální, tak genetické faktory predikující vznik inhibitoru u hemofilie A.
Studie se účastnilo celkem 950 pacientů s hemofilií A léčených v 16 centrech v USA. U 283 nemocných byly nalezeny inhibiční protilátky (hodnocené jako titr v jednotkách Bethesda na 1 ml [BU/ml]), jako kontrola sloužil soubor 667 pacientů odpovídajícího věku bez inhibitoru.
Data o expozici krevním derivátům, včetně počtu jednotek pro každé podání a celkového počtu podání, byla k dispozici pro 20 pacientů ze skupiny s inhibitory a 57 z odpovídající kontrolní skupiny. Expozice byla hodnocena pro období od prvního podání koncentrátu FVIII do první detekce inhibitoru u pacientů ze skupiny případů a pro stejné časové období u kontrol přiřazených k danému případu (1–3 pacienti odpovídající věkem ± 3 roky, léčení ve stejném centru ve stejnou dobu).
Genotypování hemofilie A (pouze v genu pro faktor VIII) a analýzy HLA třídy typu II byly provedeny u 65 pacientů ze skupiny případů a u 119 přiřazených kontrol, u kterých byly k dispozici vzorky genomové DNA z periferních mononukleárních buněk. Inverze intronů 1 a 22 v genu pro faktor VIII byla hodnocena pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR). Bodové mutace v exonech a místech sestřihu byly analyzovány pomocí vysoce výkonné roboticky asistované multiplexní techniky polymorfismu konformace jednoduchých řetězců (SSCP), která byla schopná detekovat prakticky všechny mutace. Molekulární typizace na HLA-DQB1, HLA-DRB, HLA-A a HLA-B byla provedena pomocí fluorescenční analýzy s oligonukleotidovými próbami.
Signifikantně větší prevalence vzniku inhibitoru byla zaznamenána u etnické skupiny Afroameričanů. Ačkoliv nebyly detekovány rozdíly v příčinách smrti mezi etnickými skupinami Afroameričanů a bělochů, průměrný věk při úmrtí byl signifikantně nižší u Afroameričanů (14 vs. 38 let; p = 0,025). Dalšími faktory asociovanými se vznikem inhibitoru byly přítomnost inhibitoru u rodinného příslušníka a větší intenzita podání krevních derivátů než u kontrolní skupiny.
U pacientů s inhibitory byla doba do dosažení imunitní tolerance kratší pro pacienty s nižšími titry inhibitoru (< 120 BU/ml) než pro pacienty s vyššími titry (≥ 120 BU/ml) – medián 6 vs. 16 měsíců (p < 0,01), ale nesouvisela s velikostí dávky během období dosahování tolerance (p > 0,50).
Podrobné výsledky této části studie jsou uvedeny v následující tabulce.
|
|
Případy (n = 20) |
Kontroly (n = 57) |
P-hodnota |
|
Medián věku pacientů při první dávce |
11 měsíců |
26 měsíců |
> 0,500 |
|
Medián doby do rozvoje inhibitoru |
8 měsíců |
- | |
|
Medián dávky koncentrátu faktoru při jedné expozici |
455 U |
200 U |
< 0,005 |
|
Podíl Afroameričanů |
25 % |
3,5 % |
0,010 |
|
Inhibitor v rodinné anamnéze |
35,0 % |
0 % |
< 0,001 |
|
Krvácení do centrální nervové soustavy |
35,0 % |
1,7 % |
< 0,001 |
|
Úmrtí na krvácení do CNS (z celkového počtu úmrtí) |
37,5 % |
4,5 % |
0,0045 |
Genotyp hemofilie A nebyl asociovaný s etnicitou. Vznik inhibitoru nebyl častý u pacientů s missense mutacemi (3,1 % u případů; 26,0 % u kontrol; p = 0,009), nejčastější mutací v obou skupinách pacientů byla inverze intronu 22 (52,3 % případů a 41,2 % kontrol). Nebyla nalezena žádná spojitost mezi vznikem inhibitoru a místem mutace v imunogenním epitopu faktoru VIII (A2 nebo C2 doména; p = 0,388). Vznik inhibitoru taktéž nezávisel na typu alely HLA třídy II.
Vznik inhibitoru souvisí s velkou intenzitou expozice faktoru VIII, s historií krvácení do centrální nervové soustavy a s afroamerickou etnicitou. Pro pacienty s inhibitorem je typická nízká frekvence missense mutací. Stanovení ideální doby zahájení profylaxe i s ohledem na vznik inhibitoru vyžaduje provedení prospektivních klinických studií.
(este)
Zdroj: Ragni M. V., Ojeifo O., Feng J. et al. Risk factors for inhibitor formation in hemophilia: a prevalent case-control study. Haemophilia 2009; 15 : 1074–1082, doi: 10.1111/j.1365-2516.2009.02058.x.
