Jaká jsou doporučení skupiny expertů k léčbě inhibitoru u pacientů s vrozenou hemofilií?

Léčba pacientů s vrozenou hemofilií představuje celoživotní podávání koncentrátu chybějícího koagulačního faktoru – faktoru VIII u hemofilie A a faktoru IX u hemofilie B. Pacienti ale mohou rozvinout inhibitor proti těmto exogenním faktorům. To pak vede k velmi závažným komplikacím spojeným s léčbou. Jednoznačně platí, že kontrola krvácení u pacientů s inhibitorem je náročnější než dosažení účinné hemostázy u pacientů bez inhibitoru. Toto pak má velký vliv na celkovou morbiditu, mortalitu pacientů, ale také na jejich kvalitu života.

Zejména u pacientů s inhibitorem ve vysokém titru (≥ 5 Bethesda jednotek, BU) je cílem přístupu indukce imunitní tolerance (ITI), pokus o eradikaci anamnestických inhibitorů a dosažení normální odpovědi na substituční terapii. ITI spočívá v pravidelné aplikaci vysokých dávek chybějícího koagulačního faktoru, která má vést k indukci antigenspecifické tolerance. 30letá zkušenost dokazuje, že ITI terapie má u hemofilie A vysokou míru úspěchu (60–80 %), kdežto u hemofilie B má ITI šanci na úspěch jen ve 13–31 %.

V současné době existuje několik ITI režimů a protokolů, nicméně i přes četné výzkumné projekty mají aktuální data o ITI spíše observační charakter. Skupina odborníků v dané problematice se při setkání Sixth Zürich Haemophilia Forum shodla, že pro řadu klinických odborníků by bylo přínosné shrnutí současných přístupů k ITI, jejích výhod, indikací i kontraindikací. Podrobná doporučení jsou zcela recentně zveřejněna v časopise European Journal of Haematology.

Tým odborníků podpořil současná doporučení, že ITI by měla být nabídnuta všem pacientům s hemofilií a inhibitorem, a to zejména dětem, ale i dospělým (ideálně v období do 5 let od detekce inhibitoru), pokud je titr inhibitoru < 10 BU. Dále autoři upozorňují na skutečnost, že u pacientů s vysokou tendencí ke krvácení by v průběhu ITI měla být zvážena profylaxe bypassing přípravky.

Situace je daleko složitější u hemofilie B, kde i v současné době zůstává efekt ITI významně nižší než u hemofilie A a ITI je spojena s řadou nežádoucích účinků (zejména alergie či vývoj nefrotického syndromu). Pacienti s inhibitorem v nízkém titru (< 5 BU) by měli ITI zahájit. Neexistuje shoda v doporučení pro pacienty s vysokým titrem inhibitoru, ale ITI by měla být zvažována vždy s opatrností.

V diskuzi o ITI režimech může v budoucnu hrát roli větší užití imunosupresivních léků. Nicméně členové této expertní skupiny se shodli v tom, že je nezbytný další výzkum s cílem najít alternativy k terapii ITI, které by nabídly trvalý efekt a snížení nežádoucích komplikací.

(eza)

Zdroj: Benson G. et al. Immune tolerance induction in patients with severe hemophilia with inhibitors: expert panel views and recommendations for clinical practice. Eur J Haematol2012 May; 88 (5): 371–379; doi: 10.1111/j.1600-0609.2012.01754.x