Hemofilie A: když klasická imunotoleranční léčba inhibitoru selhává
Eradikace inhibitoru u kongenitální hemofilie A je úspěšná v 70−80 % případů. V případě neúspěchu je v další linii léčby možné zkusit nasazení některých imunosupresiv. Zkušenost s těmito postupy je však omezená a rozhodně se nejedná o standardní přístup.
Efekt a indikace rituximabu
Rituximab je chimérická lidská/myší protilátka anti-CD20, jejíž působení vede k depleci B lymfocytů. Vedle onkologické indikace zejména u lymfomů dnes existuje řada jiných indikací pro její podání − jedná se hlavně o autoimunitní onemocnění, která zahrnují také získanou hemofilii A.
Role v managementu hemofilie A s inhibitorem
U vrozené hemofilie A s inhibitorem je odpověď na otázku, jaká je role rituximabu v managementu této komplikace, daleko méně jasná. Zkušenosti jsou stále omezené. První publikace s použitím rituximabu se objevily na počátku 21. století. Většina se týká použití rituximabu u pacientů s inhibitorem, u nichž selhal předchozí pokus o jeho eradikaci.
V britské multicentrické klinické studii byla dlouhodobá odpověď pozorována pouze u 14 % pacientů, ale celkové odpovědi, která byla ve studii stanovena jako negativní titr inhibitoru nebo pokles inhibitoru na < 5 BU/ml, bylo dosaženo ve 47 %. Byly již také provedeny první metaanalýzy dostupných klinických studií, např. metaanalýza italských autorů, která zahrnula 49 hemofiliků. V té bylo zjištěno, že pacienti, kterým byl podáván rituximab, dosáhli v 53 % případů dlouhodobé kompletní remise, tedy negativního titru inhibitoru. Rituximab se ukázal efektivnější u mírné a středně těžké hemofilie než u hemofilie těžké a také v případě, pokud byl podáván zároveň s koncentráty FVIII a imunosupresivy.
Britská doporučení UKHCDO (United Kingdom of Haemophilia Centre Doctor Organization) publikovaná v roce 2013 zahrnují rituximab jako alternativní strategii v případě nedostatečného poklesu titru inhibitoru (tj. pouze 20% redukce v průběhu 6 měsíců).
Experimentální kombinace s rapamycinem
Zajímavý přístup k eradikaci inhibitoru uvádí recentně publikovaný článek popisující experiment prováděný na myším modelu hemofilie A s produkcí inhibitorů. Myším byla podávána protilátka anti-mCD20 (analog rituximabu pro myší antigen CD20) a rapamycin (tj. sirolimus, látka cílící na T i B lymfocyty) v kombinaci a zároveň bylo pokračováno s podáváním FVIII. Ačkoliv ani jedna látka v monoterapii nebyla v eradikaci inhibitoru efektivní, jejich kombinace vedla k vymizení inhibitoru v myším modelu hemofilie A. Popsaný režim byl efektivní zejména u titru inhibitoru do 10 BU.
Závěr
Inhibitor u hemofilie A zůstává stále velkou výzvou. Ideální situací je samozřejmě dosažení plné remise již po prvním imunotolerančním pokusu. V případě selhání je nicméně možno zvážit kombinaci klasické imunotolerance s některými z dostupných imunosupresiv.
(eza)
Zdroje:
- Franchini M., Mannucci P. M. Inhibitor eradication with rituximab in haemophilia: Where do we stand? Br J Haem 2014; 165 (5): 600−608, doi: 10.1111/bjh.12829.
- Biswas M. et al. Combination therapy for inhibitor reversal in haemophilia A using monoclonal anti-CD20 and rapamycin. Thromb Haemost 2016 Sep 29; 117 (1), doi: 10.1160/TH16-05-0404 [Epub ahead of print].
Navštivte také webové stránky www.hemofilie.cz.
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.
