Efekt prozóny v diagnostice lupus antikoagulans při krvácení v důsledku hypoprotrombinémie

Hypoprotrombinémie a lupus antikoagulans

Hlavním klinickým důsledkem přítomnosti LA je zvýšené riziko trombózy. Vzácnou, ale dobře popsanou manifestací antifosfolipidového syndromu je krvácení vyvolané syndromem LA-hypoprotrombinémie. Tento stav je způsoben specificitou LA k protrombinu, což má za následek zvýšení clearance protrombinu vedoucí ke krvácení v důsledku vzniklé hypoprotrombinémie (obvykle < 10 % normy). Závažné, život ohrožující krvácení bývá nejčastěji pozorováno u dětí se systémovým lupus erythematodes nebo u zdravých dětí po prodělané viróze. V takových případech vede podávání kortikoidů většinou k dobré kontrole krvácení a k úpravě hladiny protrombinu.

Kazuistika

Kazuistika zveřejněná v American Journal of Clinical Pathology popisuje případ 2letého chlapce s akutní hemoragickou diatézou. U pacienta, který byl do té doby zcela zdráv, se objevila oboustranná epistaxe, jež se opakovala i po ošetření chemokaustikem (dusičnan stříbrný). Po 3 dnech byl pro opakované závažné krvácení přijat k hospitalizaci. Laboratorní vyšetření ukázalo hodnotu hemoglobinu 54 g/l, prodloužení PT, INR = 2 a prodloužení aPTT.

U směsných testů došlo při použití plazmy pacienta a normální plazmy v poměru 1 : 1 k úpravě PT, avšak aPTT se upravil jen částečně, což by svědčilo pro přítomnost inhibitoru koagulace. Provedený dRVVT (dilute Russel’s viper venom time, diluční test s jedem Russelovy zmije) screen byl také abnormální, což by dokazovalo přítomnost cirkulujícího antikoagulans, ale v případě ředění 1 : 1 s normální plazmou byl prodloužen více než při použití pouze pacientovy plazmy. Test dRVVT confirm nepotvrdil přítomnost LA (s negativním normalizovaným poměrem 1,11; norma < 1,2), zatímco při provedení dRVVT screen s konfirmací provedenou na směsi pacientovy a normální plazmy v poměru 1 : 1 byl normalizovaný poměr zvýšený na 2,18 (vysoce pozitivní pro LA). Neutralizační test s fosfolipidy v hexagonální fázi prokázal přítomnost protilátek typu LA. Test přítomnosti antikardiolipinových protilátek a protilátek proti beta2-glykoproteinu I byl negativní. Protilátky proti komplexu fosfatidylserin-protrombin byly vysoce pozitivní.

Pacientovi byla před provedením koagulačních testů podána transfuze erytrocytů, což vedlo ke zvýšení koncentrace hemoglobinu na 119 g/l. Poté byl léčen po dobu 5 dnů prednisonem v dávce 1 mg/kg/den, což vedlo k zástavě krvácení. 3 týdny po propuštění se hodnoty protrombinu upravily z 8 na 95 % normy. U směsného dRVVT došlo ke slabému poklesu a vykazoval fosfolipidovou korekci konzistentní s přítomností LA. Parciální tromboplastinový čas citlivý k lupus antikoagulans (aPTT-LA) zůstal pozitivní.

Efekt prozóny

V případě testu dRVVT se může u pacientů s vysokými titry LA objevit falešně negativní výsledek, a to jako důsledek vysokého poměru protilátka/antigen. Tomuto je možné se vyhnout při zařazení kroku spočívajícího v použití směsných testů, kdy se použije směs pacientovy a normální plazmy, což vede k naředění protilátek a dosažení optimálního poměru protilátka/antigen a tím k vyšší inhibici (prodloužení dRVVT screen). Efekt prozóny (hook efekt) je typický pro případy, kdy vysoká koncentrace protilátek maskuje u reakcí antigenů s protilátkami detekci závislou na vizualizaci aglutinace. 

Závěr

Jde o první práci popisující efekt prozóny jako možnou komplikaci v diagnostice přítomnosti antifosfolipidových protilátek u pacienta s hypoprotrombinémií, kdy se po imunosupresivní léčbě stav upravil a hladina protrombinu se normalizovala.

(blu)

Zdroj: Jin J., Zehnder J. L. Prozone effect in the diagnosis of lupus anticoagulant for the lupus anticoagulant-hypoprothrombinemia syndrome. Am J Clin Pathol 2016 Aug; 146 (2): 262−267.