Co když imunotoleranční léčba není dostupná?

Terapie hemofilie A, jejíž podstatou je podávání koncentrátů deficitního faktoru VIII (FVIII), může být komplikovaná objevením se protilátek proti FVIII neboli inhibitorů. Inhibitor významně narušuje efektivitu léčby. Je prokázáno, že část takto zachycených protilátek později vymizí. Pokud k tomuto dojde v období kratším než 6 měsíců od prvního záchytu protilátky, pak mluvíme o přechodném výskytu inhibitoru. Pokud je prokazován delší dobu, pak jde o inhibitor perzistující. V závislosti na klinických projevech a zejména titru inhibitoru je volena léčba (imunotoleranční léčba – ITI, podávání vyšších dávek FVIII či jen vyčkávání).

Zkušenosti ukázaly, že vývoj inhibitoru v průběhu času v případě, že pacient nepodstupuje ITI, je různý a může dojít ke spontánnímu vymizení protilátky. Dle recentních prací se zdá, že u pacientů nepodstupujících ITI lze v průběhu času hovořit o stabilní pozitivitě inhibitoru, stabilní negativitě po vymizení či o nestabilním chování.

Jaký je tedy osud pacientů s inhibitorem, kteří nepodstupují ITI? Italští autoři v retrospektivní observační studii analyzovali data od 524 pacientů, u kterých byla provedena synovektomie a kteří byli v péči daného centra v období let 1973–2010. Současně muselo být u těchto mužů přítomno minimálně 5 testů na inhibitor v období nejméně 24 měsíců, inhibitor byl testován před chirurgickým výkonem a 14 dnů poté.

Kumulativní incidence inhibitorů byla 34 % (180/524), přičemž nejvyšší procento výskytu bylo zaznamenáno u pacientů s těžkou formou hemofilie A (39 = 168/434). Osud 180 pacientů se zachycenou pozitivitou inhibitoru byl následující – 63 mělo inhibitor trvale, 70 splnilo kritéria pro transientní inhibitor a u 47 pacientů došlo k vymizení pozitivity inhibitoru v období delším než 6 měsíců od prvního záchytu. Logistickou regresní analýzou pak autoři prokázali, že na predikci času do vymizení inhibitoru měl vliv jednak titr inhibitoru, jednak také typ genové mutace pro hemofilii.

Tato dlouhotrvající observační studie ukázala, že perzistující inhibitor se objevil u 1/3 pacientů, zatímco ke spontánnímu vymizení inhibitoru může dojít v průběhu času až u 2/3 pacientů, kteří nepodstoupili ITI. Tato informace je jistě zajímavá s ohledem na stratifikaci terapie těchto pacientů, nicméně platí, že ITI je s ohledem na klinické okolnosti a titr inhibitoru jednoznačně metodou volby k eradikaci inhibitoru, a to minimálně v zemích, jejichž ekonomická situace tento postup umožňuje.

(eza)

Zdroj: Tagariello G., et al. High rate of spontaneous inhibitor clearance during the long term observation study of a single cohort of 524 haemophilia A patients not undergoing immunotolerance. J HEmatol Oncol 2013; 6: 63; doi: 10.1186/1756-8722-6-63.