Turoktokog alfa v terciární profylaxi hemofilie A aneb jde pokaždé o krvácení? Kazuistiky

Úvod

Léčba hemofilie A prodělala v posledních letech veliký rozvoj a jsme velmi rádi, že je tomu tak i v naší zemi. Délka života nemocných s hemofilií A (HA) je dnes již naštěstí srovnatelná s běžnou populací a život těchto pacientů se stává stále aktivnějším, což je umožněno lepším stavem kloubního aparátu. V našem centru jsou všichni nemocní s těžkou formou HA na pravidelné terciární profylaxi koncentrátem faktoru VIII (FVIII). Místo faktorů se standardním poločasem (SHL – standard half-life) jsme nemocným zkvalitnili život méně častou aplikací přípravků s prodlouženým biologickým poločasem (EHL – extended half-life), mez něž patří rovněž turoktokog alfa. Jedná se o humánní FVIII vyráběný rekombinantní DNA technologií v buněčné linii derivované z buněk vaječníku čínského křečíka.

Kazuistika 1

Prvním pacientem je 44letý muž s těžkou formou HA bez inhibitoru. Od roku 1994 byl na terapii on demand a od roku 2017 na pravidelné profylaxi. Vzhledem k hemofilické artropatii s cílovým kloubem (levé koleno) má sedavé zaměstnání.

Profylaxe byla zahájena SHL v dávce 2000 IU/3× týdně (při hmotnosti pacienta 83 kg). Při tomto schématu byla prahová hodnota FVIII po nejdelším intervalu 72 hodin opakovaně v mezích 1,5–2 %. Výskyt krvácení (ABR – annual bleeding rate) udával 4× do roka: 3× do levého kolenního kloubu, 1× do loketního.

Vzhledem k dostupnosti EHL přešel na aplikaci turoktokogu alfa v dávce 3000 IU/2× týdně. Zvolena srovnatelná dávka jako u SHL. Při této terapii byla prahová hodnota FVIII v nejdelším intervalu 96 hodin 4,2 %. Během dalších 12 měsíců nedošlo k žádnému spontánnímu krvácení. Nemocný je s terapií plně spokojen a připravuje se na implantaci totální endoprotézy levého kolenního kloubu.

Kazuistika 2

Druhým pacientem je 60letý muž také s těžkou formou HA bez inhibitoru. I on byl od roku 1994 v režimu on demand a od roku 2017 na pravidelné profylaxi. Je v plném invalidním důchodu pro hemofilickou artropatii obou kolenních a loketních kloubů a kotníků. Rovněž u něho je cílovým kloubem levé koleno.

Profylaxe byla zahájena přípravky SHL v dávce 2000 IU/3× týdně (při hmotnosti pacienta 93 kg), protože větší dávku nechtěl. Pro 10 krvácivých epizod během 6 měsíců byl přípravek vyměněn za jiný SHL, kdy při stejném dávkování činil peak koncentrace 64 %, prahová hodnota po nejdelším intervalu 72 hodin se opakovaně pohybovala mezi 1,5 a 2 %. Přesto se frekvence krvácení příliš nesnížila, tudíž byly opakovaně aplikovány další dávky, což nakonec vedlo k rozhodnutí o změně léčby.

Poté byla zahájena profylaxe turoktokogem alfa v dávce 3000 IU/2× týdně. Při této terapii dosáhla prahová hodnota FVIII v nejdelším intervalu 96 hodin 2,1 %. Během následujících 6 měsíců pacient udával 5 krvácivých epizod, proto bylo navýšeno dávkování na 3000 a 6000 IU/týdně. Přesto nebyl spokojen s léčebným efektem (4× krvácení do levého loketního kloubu během 3 měsíců, přes prahovou hodnotu 5,2 %). Dávka turoktokogu alfa byla následně navýšena na 6000 IU/2× týdně, kdy vrcholová koncentrace FVIII dosáhla 73 % a prahová 7 %. Přesto nemocný udával stejnou frekvenci krvácení, zároveň byl vyloučen inhibitor. Dávka turoktokogu alfa proto byla snížena na původní dávkování 3000 IU/2× týdně a frekvence krvácení zůstala stejná.

Diskuse

Proč se o těchto dvou případech zmiňujeme? Co mají společného a v čem jsou naopak zásadní rozdíly?

Společná je forma a tíže hemofilie A, absence inhibitoru, léčba plazmou a kryoprecipitátem do roku 1990 a v neposlední řadě hemofilická artropatie s cílovým levým kolenním kloubem.

Odlišná je frekvence udávaných krvácivých epizod při srovnatelných laboratorních hodnotách. Vysvětlením je pro mne různé hodnocení klinických problémů. U druhého pacienta byla spotřeba koncentrátu FVIII vždy nadstandardní již od doby zavedení režimu on demand. Při absenci objektivního průkazu krvácení je těžké říci, zda se jedná skutečně o krvácení, nebo „jen“ bolest při chronické synovitidě. Ostatně sám pacient také udává efekt NSAIDs.

Závěr

Pokud zhodnotíme své zkušenosti s profylaxí EHL u všech našich nemocných, můžeme konstatovat spokojenost s tím, že pacienti oceňují zejména nižší frekvenci aplikace koncentrátu.

doc. MUDr. Petr Dulíček, Ph.D.
IV. interní hematologická klinika LF UK a FN Hradec Králové